Cystinose

Wat is cystinose?

Cystinose is een aangeboren stofwisselingsziekte waarbij de nieren, de ogen, de hersenen en de spieren van kinderen en volwassenen minder goed gaan functioneren als gevolg van een te veel aan het stofje cystine.

Hoe wordt cystinose ook wel genoemd?

Cystinose is genoemd naar het aminozuur cystine wat bij kinderen en volwassenen met deze aandoening niet goed verwerkt kan worden en zich gemakkelijk opstapelt in de nieren, de ogen en de spieren.

Drie typen
Er wordt onderscheid gemaakt in drie verschillende typen cystinose, namelijk

• Nefropatische cystinose
• Intermediaire cystinose
• Oculaire cystinose

Nefropatische cystinose is de meest voorkomende vorm van cystinose en wordt daarom ook wel klassieke cystinose genoemd. Het woord nefropatisch geeft aan dat de nieren niet goed functioneren als gevolg van een te veel aan cystine.
Het woord oculair betekent van het oog, bij deze vorm komen vooral klachten van de ogen voor en bijna geen nierklachten.
De intermediaire vorm wordt ook wel de late-onset vorm genoemd. De eerste klachten ontstaan dan vaak pas tijdens de puberteit. Qua klachten zit deze vorm tussen de nefropatisch en oculaire vorm in, daarom wordt het woord intermediair gebruikt, wat er tussen in betekent.

Leeftijd eerste klachten
Een andere indeling die ook wel gemaakt wordt, is een indeling naar de leeftijd waarop de eerste klachten ontstaan. Vaak ontstaan de eerste klachten op de babyleeftijd, dit wordt infantiele cystinose genoemd. Soms ontstaan de eerste klachten op de tienerleeftijd, dit wordt juveniele cystinose genoemd. Bij een heel klein deel van de mensen ontstaan de eerste klachten op volwassen leeftijd. Dit wordt de adulte vorm van cystinose genoemd.
Infantiele cystinose is in de regel hetzelfde als nefropatische cystinose. Adulte cystinose is in de regel hetzelfde als oculaire cystinose.

Lysosomale stapelingsziekte
Cystinose behoort ook tot de groep van de lysosomale stapelingsziekten. Het aminozuur cystine stapelt zich namelijk op in een bepaald onderdeel van de cellen die lysosomen worden genoemd. Vandaar de naam lysosomale stapelingsziekte.
Er bestaan verschillende lysosomale stapelingsziektes zoals de ziekte van Hurler, de ziekte van Krabbe, de ziekte van Gaucher, de ziekte van Tay-Sachs en nog vele anderen.

Hoe vaak komt cystinose voor bij kinderen?

Cystinose is een zeldzame ziekte. Geschat wordt dat de ziekte bij één op de 100.000-200.000 mensen voorkomt in Nederland. In Nederland worden per jaar gemiddeld 1 tot 2 kinderen met deze aandoening geboren.

Bij wie komt cystinose voor?

De aanleg om cystinose te krijgen is al voor de geboorte aanwezig. De eerste klachten bij de klassieke vorm van cystinose ontstaan meestal in het eerste levensjaar, soms pas op latere leeftijd. Bij de intermediaire vorm ontstaan de eerste klachten tijdens de puberteit.
Zowel jongens als meisjes kunnen cystinose krijgen.

Wat is de oorzaak van cystinose?

Fout in erfelijk materiaal
Cystinose wordt veroorzaakt door een fout in het erfelijk materiaal, ook wel DNA genoemd. Het gaat om een foutje op het 17e chromosoom op een plaats die het CTNS-gen wordt genoemd. De foutjes die aanwezig zijn bij de infantiele vorm van cystinose zijn vaak ernstiger dan de foutjes die aanwezig zijn bij de adulte vorm van cystinose.

Autosomaal recessief
Cystinose is een zogenaamd autosomaal recessieve ziekte. Dit houdt in dat kinderen twee foutjes moeten hebben op beide chromosomen 17 in het CTNS-gen om cystinose te krijgen. Dit in tegenstelling tot een autosomaal dominante aandoening waarbij een foutje op een van de twee chromosomen al voldoende is om de ziekte te krijgen.

Ouders drager
Vaak zijn ouders drager van een foutje in het erfelijk materiaal. Zij hebben zelf geen klachten omdat ze nog een ander chromosoom hebben zonder foutje. Wanneer een kind van beide ouders het chromosoom met de fout krijgt zal het kind cystinose krijgen. Cystinose komt vaker voor bij ouders die (in de verte) familie van elkaar zijn.

Afwijkend eiwit
Door het foutje in het erfelijk materiaal wordt een bepaald eiwit, cystinosine, niet goed aangemaakt. Dit eiwit speelt een belangrijke rol bij het vervoer van het aminozuur cystine uit het lysosoom naar het cytoplasma van de cel. Bij kinderen met cystinose kan het cystine niet uit de lysosomen komen. Het cystine stapelt zich op in de lysosomen. Het cystine klontert samen en vormt kristallen in de lysosomen. Deze kristallen beschadigen de cel, waardoor de cel niet meer goed kan werken. Vooral de cellen van de nieren en de ogen zijn gevoelig voor beschadiging door deze kristallen.

Nieren
Door de overmaat aan cystine in de niercellen, raken de niercellen beschadigd. Daardoor kunnen de nieren hun functie niet meer goed uitvoeren. Vooral het eerste stukje van de nier, de zogenaamde proximale tubulus raakt gemakkelijk beschadigd. De nieren kunnen niet meer zorgen voor geconcentreerde urine, waardoor kinderen veel moeten plassen. Hierdoor verliezen de kinderen veel vocht, waardoor kinderen uitgedroogd kunnen raken. Ook zorgt het vele plassen er voor dat kinderen allemaal andere belangrijke stoffen voor het lichaam verliezen. Deze combinatie van problemen in de nier wordt ook wel Fanconi-syndroom genoemd.

Ogen
De kristallen van cystine kunnen ook het hoornvlies beschadigen. Dit is het harde vlies aan de buitenkant van het oog. Hierdoor ontstaan problemen met zien. Ook kunnen de cellen van het netvlies beschadigd raken als gevolg van een te veel aan cystine.

Botten
Door het vele plassen verliezen kinderen veel van het belangrijke stofje fosfaat via de urine. Hierdoor hebben kinderen een tekort aan fosfaat in het lichaam. Fosfaat is naast kalk belangrijk voor goede opbouw van de botten. Door het tekort aan fosfaat zijn de botten brozer en minder sterk. De vorm van de botten kan hierdoor gemakkelijk veranderen.

Andere organen
Ook de spieren, de hersenen, de lever, de milt, de schildklier en de alvleesklier zijn gevoelig voor het ontstaan van schade als gevolg van cystinekristallen.
In de spieren zorgt een overmaat aan cystine er voor dat het voor de spieren belangrijke stofje creatinekinase (CK) niet goed aangemaakt kan worden. Een tekort aan kalium door het vele plassen kan ook zorgen voor spierzwakte.
In de hersenen heeft een te veel aan cystine invloed op een ander enzym pyruvaatkinase wat belangrijk is voor de aanmaak van energie die hersencellen nodig hebben.
Cystine wordt in de lever opgeslagen in zogenaamde Kupfercellen. Hierdoor kan de lever vergroot raken.
In de schildklier zorgen de kristallen ook voor beschadiging van de schildkliercellen waardoor deze verbindweefselen en afsterven. Hierdoor ontstaat er een tekort aan schildklierhormoon.
De eilandjes van Langerhans in de alvleesklier kunnen ook beschadigd raken als gevolg van een overmaat aan cystine. Deze eilandjes zorgen voor de aanmaak van insuline. Een tekort aan insuline veroorzaakt suikerziekte.

Wat zijn de symptomen van cystinose?

Variatie
Er zit variatie in de hoeveelheid en in de ernst van de symptomen die verschillende kinderen met cystinose hebben. Dit valt van te voren niet goed te voorspellen. Het tempo van ontstaan van nieuwe klachten ligt vaak hoger bij kinderen die op jonge leeftijd al veel klachten hebben.
Doordat kinderen tegenwoordig vanaf jonge leeftijd behandeld kunnen worden met een medicijn, zal een deel van onderstaande symptomen tegenwoordig voorkomen kunnen worden.

Veel plassen
Veel moeten plassen is een van de eerste symptomen van cystinose. Dit begint vaak op de babyleeftijd vaak tussen de drie en zes maanden. Kinderen kunnen wel 2 tot 3 liter per dag moeten plassen. De luiers moet vaak verschoont worden en baby’s plassen grote hoeveelheden waardoor de luier gemakkelijk overstroomt. Door het vele plassen, kunnen kinderen gemakkelijk uitgedroogd raken.

Dorst
Baby’s die veel moeten plassen, verliezen veel vocht en krijgen daardoor veel dorst. Veel baby’s willen liever water drinken dan melk.

Uitdroging
Door het vele plassen, kunnen kinderen gemakkelijk uitgedroogd raken. Hierdoor krijgen kinderen diepliggende ogen. Wanneer een huidplooi wordt opgepakt, dan blijft deze gemakkelijk staan.

Verhoging
Jonge baby’s kunnen gemakkelijk last krijgen van verhoging van de lichaamstemperatuur, zonder dat dit wijst op de aanwezigheid van een infectie.

Spugen
Baby’s met cystinose spugen gemakkelijk.

Problemen met eten
Doordat kinderen met cystinose veel drinken en gemakkelijk spugen, hebben kinderen vaak weinig eetlust. Kinderen met cystinose eten vaak weinig en zitten gemakkelijk vol. Op deze manier kunnen kinderen te weinig voedingsstoffen binnen krijgen.

Problemen met slikken
Met het ouder worden, kunnen kinderen steeds meer moeite krijgen met slikken. Het slikken gaat moeizamer en kinderen kunnen zich gemakkelijker gaan verslikken. Dit zorgt voor hoesten tijdens het eten. Verslikken heeft als risico dat er voedsel in de longen terecht komt, waardoor een longontsteking kan ontstaan. Er zijn ook kinderen die het voedsel moeilijk weg kunnen slikken. Het voedsel blijft dan lang in de slokdarm aanwezig en komt pas laat in de maag.

Slecht groeien
Door het vele drinken hebben kinderen vaak weinig honger. Kinderen met cystinose groeien daarom vaak slecht. Ze blijven licht van gewicht en klein van lengte. Dit wordt ook wel failure to thrive genoemd. Kinderen met cystinose behoren tot de 1-2% kleinste kinderen in Nederland.

Verstopping van de darmen
Kinderen met cystinose hebben vaak last van verstopping. Kinderen kunnen niet elke dag poepen. De poep is vaak hard en droog, kinderen moeten veel moeite doen om de poep kwijt te raken. Door de verstopping kunnen kinderen last krijgen van buikpijn en van een opgezette buik.

Nierstenen
Nierstenen komen vaker voor bij kinderen met calcinose. De nierstenen zorgen voor krampende pijn in de buik. In de urine kan grijs voorkomen. Ook kunnen de nierstenen er voor zorgen dat er bloed in de urine komt.

Vertraagde ontwikkeling
Doordat kinderen met cystinose niet lekker in hun vel zitten, ontwikkelen kinderen met cystinose zich vaak langzamer dan kinderen zonder cystinose. Kinderen gaan later rollen, zitten, staan en lopen, maar leren dit uiteindelijk allemaal wel. Veel kinderen hebben moeite met hun fijne motoriek. Taakjes zoals knippen, plakken, tekenen en schrijven kosten kinderen met cystinose meer moeite en meer energie.

Minder spierkracht
De spieren van kinderen met cystinose kunnen minder kracht leveren. Kinderen met cystinose zijn minder sterk dan kinderen zonder cystinose. Vooral de spieren van de handen, de voeten en de spieren in het gezicht kunnen minder spierkracht leveren. Ook kunnen kinderen zich minder lang inspannen voordat kinderen vermoeid raken. Kinderen hebben sneller last van trillen van hun spieren. Door de spierzwakte kan ophoesten moeilijker gaan, waardoor kinderen gemakkelijker een longontsteking kunnen ontwikkelen.

Problemen met praten
Jonge kinderen met cystinose leren net als andere kinderen praten eerst in woorden, later in zinnen. Met het ouder worden, kunnen er problemen met praten ontstaan. Dit komt omdat de spieren rondom de mond minder krachtig worden als gevolg van de cystinose. De stem wordt dan vaak zachter. Kinderen worden hierdoor minder goed verstaanbaar.

Problemen met leren
Kinderen met cystinose zijn vaak sneller vermoeid en zijn dan minder goed in staat om leerstof in zich op te nemen. Veel kinderen hebben moeite met ruimtelijk inzicht, wat nodig is bij bijvoorbeeld rekenen en wiskunde. Een deel van de kinderen krijgt met het ouder worden meer problemen met nadenken en met onthouden. Het visueel geheugen (onthouden wat je ziet) werkt vaak minder goed dan het auditief geheugen (onthouden wat je hoort). Het tempo van leren raakt wat meer vertraagd.

Chiari malformatie
Een deel van de kinderen met cystinose heeft een aanlegstoornis van de hersenen. Het onderste stukje van de kleine hersenen ligt dan te laag. Dit wordt een Chiari malformatie genoemd. Een Chiari malformatie hoeft geen klachten te geven. Bij een klein deel van de kinderen zorgt de Chiari malformatie voor klachten van hoofdpijn, duizeligheid of slikproblemen.

Hoofdpijn
Een deel van de kinderen met cystinose ontwikkelt hoofdpijnklachten als gevolg van een verhoogde hersendruk. Dit wordt ook wel intracraniële hypertensie genoemd. Vaak gaat het om hoofdpijn in het hele hoofd de toeneemt bij bukken. Kinderen kunnen last hebben van het zien van lichtflitsjes voor de ogen die toenemen bij bukken.

Hoge bloeddruk
Door de schade aan de nieren, kunnen kinderen last krijgen van een hoge bloeddruk. Een hoge bloeddruk geeft vaak weinig klachten. Wel kunnen kinderen last krijgen van hoofdpijn. Door de hoge bloeddruk, kunnen de nieren sneller achteruit gaan in hun functie.

Prikkelbaarheid
Jonge baby’s met cystinose zijn vaak prikkelbaar en huilen gemakkelijk. Oudere kinderen kunnen vaak minder goed tegen drukte, tegen harde geluiden en veel prikkels. Hiervan kunnen kinderen prikkelbaar en chagrijnig worden.

Vermoeidheid
Kinderen met cystinose zijn vaak sneller vermoeid dan andere kinderen. Ze hebben meer rust en meer slaap nodig om de dag door te komen.

Uiterlijke kenmerken
Kinderen met cystinose hebben vaak een groot hoofd met een rechthoekige vorm. Het voorhoofd is vaan bolvormig. Met het ouder worden, wordt de gezichtshuid vaak meer groffer van structuur. In de huid ontstaan op jong volwassen leeftijd gemakkelijker rimpels.

Kleine lengte
Kinderen met cystinose zijn vaak klein. Ze horen bij 1-2% kleinste kinderen in Nederland. De gemiddelde eindlengte ligt voor mannen rond de 137 cm en voor vrouwen rond de 124 cm.  Door verbeterde behandeling van cystinose, is de verwachting dat de huidige generatie kinderen een grotere eindlengte zal bereiken.

Laat sluiten van de fontanel
Bij kinderen met cystinose sluit de fontanel, de ruimte tussen de schedelbotten bij een baby, vaak laat. De fontanel blijft langere tijd groter dan gebruikelijk.

Blonde haren en blauwe ogen
Veel kinderen met cystinose hebben blonde haren en blauwe ogen. Bij kinderen die afkomstig zijn uit families met donkere haren en bruine ogen, valt vaak op dat de haren en ogen van kinderen met cystinose lichter van kleur zijn dan die van familieleden.

Verminderd zweten
Kinderen en volwassenen met cystinose kunnen minder goed zweten. Hierdoor kunnen kinderen en volwassenen in een warm omgeving of tijdens inspanning gemakkelijker oververhit raken.

Problemen met zien
Door het neerslaan van kristallen in het hoornvlies kunnen kinderen last krijgen van rode prikkende ogen die gemakkelijk tranen. Ook ervaren veel kinderen zonlicht als fel en vervelend aan de ogen. Kinderen dragen buiten het liefst een zonnebril. Kinderen hebben de neiging om hun ogen altijd een beetje dicht te knijpen. Dit wordt ook wel blefarospasme genoemd. Vanaf de puberteit kan het netvlies minder goed gaan functioneren. Kinderen merken dan dat ze in het donker minder goed kunnen zien. Later kunnen ook overdag problemen met zien ontstaan hierdoor.

Botafwijkingen
Kinderen met cystinose hebben vaak een afwijkende botopbouw omdat de nieren minder goed vitamine D kunnen aanmaken en omdat kinderen veel fosfaat verliezen via de nieren. Door de afwijkende botopbouw zijn kinderen gevoeliger om last te krijgen van pijn in de botten. O-benen komen vaker voor bij kinderen met cystinose. Op de ribben aan de voorkant en bij de polsen kan een verdikking van het bot worden gezien. Doordat de botten brozer zijn kunnen kinderen gemakkelijker een bot breken wanneer kinderen vallen.

Niet goed tegen warmte kunnen
Kinderen met cystinose kunnen niet goed tegen warmte. Zij voelen zich dan niet lekker. Kinderen kunnen gemakkelijker flauw vallen in een warme omgeving.

Gemakkelijk blauwe plekken
Blauwe plekken ontstaan heel gemakkelijk bij kinderen met cystinose. Vaak blijven de blauwe plekken lange tijd zichtbaar voordat ze uiteindelijk verdwijnen.

Te traag werkende schildklier
Vanaf de puberteit krijgen veel kinderen te maken met een te traag werkende schildklier. Dit zorgt voor vermoeidheid, traagheid in denken en doen, toename van verstopping en voor aankomen in gewicht. Kinderen met een te traag werkende schildklier hebben het vaak gemakkelijk koud.

Suikerziekte
Kinderen met een cystinose hebben een vergrote kans op het ontwikkelen van suikerziekte. Suikerziekte wordt ook wel diabetes mellitus genoemd. Het gaat om type 1 diabetes.

Verlate puberteit
Jongens en meisjes met cystinose komen vaak later in de puberteit dan hun leeftijdsgenoten. Meisjes komen gemiddeld rond de leeftijd van 15 jaar in de puberteit.

Bolle buik
Pubers kunnen last krijgen van een bolle buik doordat de lever en de milt vergroot raken. Dit komt bij een op de drie pubers voor. Een vergrote lever kan zorgen voor een verhoogde bloeddruk in een afvoerend bloedvat van de lever, dit wordt portale hypertensie genoemd.

Zindelijkheid
Doordat kinderen met cystinose vaak meer moeten plassen dan andere kinderen, is het voor hen moeilijker om zindelijk te worden.

Gevoeligheid voor infecties
Kinderen met cystinose krijgen gemakkelijker een blaasontsteking. Een blaasontsteking zorgt voor buikpijn en pijn bij het plassen. Een blaasontsteking kan zich uitbreiden richting de nieren en een nierbekkenontsteking veroorzaken.

-Intermediaire vorm-

De intermediaire vorm van cystinose geeft meestal de eerste klachten op de lagere schoolleeftijd, gemiddeld rond de leeftijd van 8 jaar. Dezelfde klachten kunnen voorkomen, maar alle klachten zijn veel milder. Daardoor is ook moeilijker te herkennen dat er sprake is van de aandoening cystinose. Overgevoeligheid voor licht is vaak een van de eerste klachten. Bij onderzoek blijkt de nierfunctie vaak al afwijkend te zijn, zonder dat kinderen hier last van hebben.

- Adulte vorm-

Bij een klein deel van de mensen met cystinose ontstaan de eerste klachten pas op volwassen leeftijd. Overgevoeligheid voor licht is het meest voorkomende symptoom. Deze volwassenen hebben meestal geen problemen met de nieren of met de andere organen.

Hoe wordt de diagnose cystinose gesteld?

Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal van een kind wat slecht groeit in combinatie met veel plassen kan aan deze aandoening worden gedacht. Er zijn echter ook andere aandoeningen die deze combinatie aan klachten kunnen geven, zodat aanvullend onderzoek nodig zal zijn om de diagnose te stellen.

Bloedonderzoek
Bij routine bloedonderzoek worden bij kinderen en volwassenen met cystinose kunnen tekorten aan allerlei zouden (natrium, kalium, fosfaat) worden gezien. Door middel van bloedonderzoek kan gekeken worden of er sprake is van een gestoorde nierfunctie of een gestoorde leverfunctie.
Ook zullen met regelmaat controles gedaan worden om te kijken of er sprake is van het ontwikkelen van suikerziekte, een tekort aan schildklierhormoon (laag vT4 en hoog TSH), een te kort aan geslachtshormonen (laag testosteron en hoog LH en FSH) of een overmaat aan prolactine.

Stofwisselingsonderzoek
Met behulp van speciaal stofwisselingsonderzoek kan worden aangetoond dat het stofje cystine verhoogd is in witte bloedcellen of in fibroblasten.  Bij kinderen met de infantiele vorm in de cystine concentratie in witte bloedcellen 5-15 nmol/mg eiwit bij de intermediaire vorm 3-5 nmol.

DNA-onderzoek
Door middel van een buisje bloed is het mogelijk om het DNA te onderzoeken. In het DNA kan een foutje in het CTNS-gen worden aangetoond waarmee de diagnose cystinose bevestigd is.
Dankzij nieuwe genetische technieken zoals exome sequencing kan de diagnose ook gesteld worden zonder dat specifiek aan deze aandoening is gedacht.

Oogarts
De oogarts kan met zogenaamd spleetlamp onderzoek zien dat er kristallen van cystine zijn neergeslagen in het hoornvlies. De oogarts kan dit al op jonge leeftijd zien. Ook kan de oogarts zien of het netvlies een andere kleur heeft gekregen. Dit is vaak vanaf de puberteit zichtbaar. Het netvlies heeft dan een onregelmatige bruine kleur. Tot slot kan de oogarts ook aan de oogzenuw zien of er sprake is van een verhoogde druk in de hersenen.

ECHO buik
Door middel van een echo van de nieren kan gekeken worden of er te veel kalkneerslag in de nieren ontstaat (nefrocalcinose). Ook kan een ECHO van de nieren aantonen of er aanwijzingen zijn voor nierstenen. Op een ECHO kan ook bekeken worden of de lever en/of milt vergroot raken.

Foto van de hand
Aan de hand van een foto van de hand kan bekeken worden hoe de botontwikkeling van een kind verloopt. Vaak loopt de botleeftijd achter bij de kalenderleeftijd.

MRI van de hersenen
Wanneer kinderen met een cystinose vaak last hebben van hoofdpijnklachten, duizeligheidsklachten en/of slikklachten dan kan dit een reden zijn om een MRI scan van de hersenen te maken. Bij een deel van de kinderen is er namelijk sprake van een zogenaamde Chiari malformatie, het onderste stukje van de kleine hersenen hangt dan te laag. Hierdoor kan druk op bepaalde delen van de hersenen ontstaan en hebben kinderen een verhoogde kans om een waterhoofd te ontwikkelen.
Op latere leeftijd kan op de MRI te zien zijn dat het hersenvolume kleiner is dan gebruikelijk voor de leeftijd. De hersenholtes raken dan ook verwijd, zonder dat er sprake is van een verhoogde druk. Een deel van de volwassenen krijgt kalkneerslag in de zogenaamde basale kernen. In de witte stof kunnen witte vlekken als gevolg van demyelinisatie gezien worden.

Ruggenprik
Wanneer de MRI scan geen afwijkingen laat zien en kinderen toch regelmatig last hebben van hoofdpijnklachten, dan is het mogelijk door middel van een ruggenprik te meten hoe de druk in de hersenholtes is. Bij een deel van de kinderen met cystinose is deze druk namelijk te hoog. Dit wordt intracraniële hypertensie genoemd.

Hoe wordt cystinose behandeld?

Medicijn
Er bestaat een medicijn, cysteamine, die het beloop van de aandoening kan vertragen. Dit medicijn zorgt er voor dat de overmaat aan cystine de cel kan verlaten. Het liefst moet zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose begonnen worden met behandeling door middel van dit medicijn. Het medicijn is niet in staat om de aandoening te genezen, maar wel om het ontstaan van klachten sterk te vertragen (ontstaan nierschade, spierklachten, te traag werkende schildklier) en bepaalde klachten (zoals het ontstaan van suikerziekte) zelfs te voorkomen.
Kinderen moeten dit medicijn stipt vier keer per dag innemen. Dat betekent dat kinderen dit medicijn ook tijdens de nacht moeten krijgen. Dit is vaak niet gemakkelijk. Het kan nodig zijn kinderen een sonde te geven om de medicijnen toe te dienen. Misselijkheid is een veel voorkomende bijwerking van dit medicijn. Een andere vervelende bijwerking is het ontstaan van een vervelende geur uit de mond. Vaak wordt dit omschreven als de geur van rotte eieren. Door naast het medicijn cysteamine ook vitamine B2 (riboflavine) of chlorofyltabletten in te nemen kan deze geur minder sterk worden gemaakt.
Kinderen moeten deze medicijnen levenslang gebruiken. Bloedonderzoek naar leucocyt cysine level (LCL) kan aangeven of de dosering van het medicijn juist is, of aangepast moet worden.
Er is een medicijn in ontwikkeling (enteric release vorm van cysteamine bitartraat) die in plaats van vier keer per dag, twee keer per dag kan worden toegediend.

Oogdruppels
Om problemen met het zien te voorkomen is het ook nodig om cysteamine oogdruppels te gaan gebruiken. Deze druppels moeten 6 keer per dag toegediend worden. Nadeel is dat deze druppels een branderig gevoel in de ogen geven, waardoor het vaak moeilijk is om kinderen deze druppels toe te dienen. Er is in een gel in ontwikkeling die ook cysteamine bevat en die twee keer per dag in het oog aangebracht dient te worden.

Expertisecentrum
In het Radboudumc in Nijmegen zit het expertisecentrum voor cystinose. De artsen in dit ziekenhuis hebben veel ervaring in de behandeling van kinderen en volwassenen met een cystinose.

Kindernefroloog
Een kindernefroloog is een kinderarts die zich gespecialiseerd heeft in nierziekte. De kindernefroloog probeert door middel van medicijnen en dieetadviezen de nierfunctie zo optimaal mogelijk te houden.

Andere medicijnen
Vaak hebben kinderen met cystinose ook andere medicijnen nodig om te zorgen dat hun nieren goed blijven werken en om te zorgen dat stoffen die via de nieren worden verloren, weer worden aangevuld. Zo krijgen veel kinderen elke dag natriumbicarbonaat, kaliumbicarbonaat, vitamine D en fosfaat. Het medicijn indometacine kan zorgen voor minder verlies via de nieren, meer eetlust en betere groei. Zogenaamde ace-remmers (zoals lisinopril, enalapril) kunnen de nieren helpen te beschermen tegen nierschade. Indometacine en Ace-remmers gaan niet goed samen.
L-carnitine kan helpen, hoewel dit niet officieel bewezen is.
Op latere leeftijd is het vaak nodig om kinderen aanvullend koper te geven.
Er kunnen ook medicijnen nodig zijn om bijwerkingen van het gebruik van cysteamine te voorkomen. Zo kunnen de maagzuurremmers omeprazol en esomeprazol opkomende maagzuur en misselijkheid helpen te voorkomen.

Kinderendocrinoloog
Een deel van de kinderen heeft groeihormoon nodig om voldoende te kunnen groeien. Groeihormoonbehandeling wordt gecoördineerd door de kinderendocrinoloog, een kinderarts gespecialiseerd in de behandeling van problemen met de hormonen. De kinderendocrinoloog kan ook behandeling met schildklierhormoon starten wanneer er sprake is van een te traag werkende schildklier. Jongens kunnen behandeld worden met testosteron wanneer de puberteit te lang uit blijft. Kinderen die suikerziekte ontwikkelen zullen behandeld worden met het medicijn insuline.

Dieet
Kinderen met cystinose moeten een aangepast dieet volgen met voldoende vocht, voldoende voedingsstoffen, voldoende eiwitten en mineralen. Omdat kinderen met deze aandoening vaak slechte eters zijn, is het voor ouders niet gemakkelijk om te zorgen dat kinderen voldoende vocht en voeding binnen krijgen. Het kan nodig zijn om kinderen daarom sondevoeding te geven. Op deze manier kunnen kinderen eten wat ze willen en kan er toch gezorgd worden dat kinderen voldoende voedingsstoffen binnen krijgen.
Tijdens periodes met koorts hebben kinderen extra vocht nodig.

Diëtiste
Een diëtiste kan berekenen hoeveel calorieën en voedingsstoffen een kind nodig en adviezen geven over voeding of sondevoeding om aan deze behoefte te voldoen. Soms zijn aanvullende vitamines of voedingssupplementen nodig. Ook kan de diëtiste adviezen geven over het klaarmaken van het eten, zodat kinderen zolang dit veilig kan kunnen genieten van zelfstandig eten.

Sondevoeding
Het is vaak nodig om kinderen voeding via een sonde te gaan geven, zodat kinderen wel voldoende voeding binnen krijgen om zich goed te voelen. In eerste instantie wordt vaak gekozen voor een neusmaagsonde: de sonde loopt via de neus en de keel naar de maag toe. Wanneer langere tijd een sonde nodig is, kan er voor gekozen worden om door middel van een kleine operatie een sonde via de buikwand rechtstreeks in de maag aan te brengen. Zo’n sonde wordt een PEG-sonde genoemd. Later kan deze vervangen worden door een zogenaamde mickeybutton.

Verstopping van de darmen
Het medicijn macrogol kan er voor zorgen dat de ontlasting soepel en zacht blijft en stimuleert de darmwand om actief te blijven. Hierdoor kunnen kinderen gemakkelijker hun ontlasting kwijt. Verder blijft het belangrijk om te zorgen dat kinderen voldoende vocht en vezels binnen krijgen. Soms zijn zetpillen nodig om de ontlasting op gang te krijgen.

Logopedie
Een logopediste kan adviezen geven wanneer er problemen zijn met kauwen en slikken. Het kan helpen om voeding fijn te snijden of fijn te malen. Een goede houding aan tafel kan slikken makkelijker maken.
Een logopediste kan ook adviezen geven wanneer er problemen zijn met praten. Door middel van oefeningen kunnen de spieren rondom de mond getraind worden.

Fysiotherapie
Een fysiotherapeut kan adviezen geven hoe de ontwikkeling van een kind zo goed mogelijk gestimuleerd kan worden. De fysiotherapeut kan adviezen geven hoe de spieren van een kind zo lang mogelijk in een goede conditie gehouden kunnen worden.

Ergotherapie
Een ergotherapeut kan adviezen geven wanneer kinderen problemen hebben met de fijne motoriek zoals met schrijven, knippen, plakken of zelf eten en drinken. Er bestaan speciale hulpmiddelen die bijvoorbeeld zelf eten gemakkelijker kunnen maken. De ergotherapeut kan ook adviezen geven in het omgaan met vermoeidheid.

Revalidatiearts
Een revalidatiearts coördineert de verschillende therapieën en adviseert ook over hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld een aangepaste buggy, een rolstoel, spalken of aangepaste schoenen.
Ook is het mogelijk via een revalidatie centrum naar een aangepaste peutergroep te gaan en daar ook therapie te krijgen en later op dezelfde manier onderwijs te gaan volgen.

School
De meeste kinderen met cystinose volgen regulier onderwijs al dan niet met extra ondersteuning. Problemen met leren komen vaker voor bij kinderen met cystinose. Deels komt dit doordat kinderen sneller vermoeid zijn en daardoor zich kortere tijd kunnen concentreren. Het inbouwen van rustpauzes in de dag kan kinderen met cystinose helpen om de lesstof te kunnen opnemen op momenten dat kinderen uitgerust zijn.
Daarnaast ligt het werktempo van kinderen met cystinose vaak wat lager. Kinderen zijn vaak beter in het onthouden van informatie die ze horen, dan in het onthouden van informatie die kinderen zien. Lesmateriaal wat geschikt is voor kinderen met dyslexie kan ook behulpzaam zijn voor kinderen met cystinose.

Behandelen Chiari malformatie
Wanneer kinderen een Chiari malformatie hebben die klachten veroorzaakt, dan kan de neurochirurg beoordelen of een behandeling van de Chiari malformatie aangewezen is. Soms kan een drain die via de hersenholtes in het hoofd naar de buik loopt helpen om minder last te hebben van de Chiari malformatie. Soms is ook een operatie nodig waarbij ter plaatse van de kleine hersenen de ruimte in de schedel vergroot wordt.

Te hoge hersendruk
Te hoge hersendruk zonder Chiari malformatie kan al verbeteren nadat de ruggenprik om te druk te meten is verricht. Bij sommige kinderen zijn herhaalde ruggenprikken nodig. Wanneer er te vaak een ruggenprik nodig is, dan is het mogelijk om kinderen een drain te geven om zo de druk in de hersenen laag te houden.  Het medicijn acetozolamide kan ook helpen om de hersendruk te verlagen, maar dit kan niet altijd gebruikt worden vanwege het effect van dit medicijn op de nieren.

Behandeling infecties
Het is belangrijk dat een blaasontsteking bij kinderen met deze aandoening altijd wordt behandeld met antibiotica.

Griepprik
Kinderen met cystinose kunnen jaarlijks de griepprik halen om te voorkomen dat zij ziek worden van de griep.

Voorzichtig met bepaalde pijnstillers
Het is belangrijk om bij kinderen met cystinose voorzichtig te zijn met pijnstillers zoals ibuprofen en diclofenac (zogenaamde NSAID’s). Deze medicijnen kunnen zorgen voor het ontstaan van extra nierschade. Kinderen met cystinose mogen wel paracetamol hebben. Wanneer dit onvoldoende effect heeft, zullen kinderen morfine als pijnstiller nodig hebben.

Niertransplantatie
Op een gegeven moment gaan de nieren bij kinderen met de klassieke vorm van cystinose zo slecht functioneren dat kinderen geen normaal leven meer kunnen leiden. Een niertransplantatie kan dan een oplossing zijn voor de nierproblemen. Dit is een ingrijpende behandeling. Kinderen kunnen een nier krijgen van een familielid of van een donor. Er zullen levenslang medicijnen nodig zijn om te voorkomen dat het lichaam de nieuwe nier afstoot. Voordat behandeling met cysteamine mogelijk was, was niertransplantatie vaak rond de leeftijd van 10 jaar nodig. Nu met de behandeling van cysteamine is de niertransplantatie vaak nodig aan het eind van de puberteit of op jong volwassen leeftijd.
Het kan nodig zijn om in de wachttijd tot een niertransplantatie te starten met dialyse om de functie van de nieren over te nemen en schadelijke stoffen uit het lichaam te verwijderen.

Corneatransplantatie
Wanneer het hoornvlies te veel beschadigd is, waardoor kinderen alleen maar een heel wazig beeld kunnen zien, dan kan het nodig zijn om het hoornvlies te vervangen door een nieuw hoornvlies. Deze operatie wordt uitgevoerd door de oogarts.

Verwijderen milt
Wanneer de milt te groot wordt en zorgt voor het ontstaan van een tekort aan witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes, dan kan een kinderchirurg de milt verwijderen. Kinderen hebben dan wel aanvullende vaccinaties nodig om bepaalde infecties (o.a. met pneumokokken) te voorkomen.

Onderzoek
Er wordt onderzoek gedaan om te kijken naar andere behandeling die van invloed zijn op het beloop van cystinose zoals stamceltransplantatie en gentherapie.

Begeleiding
Een maatschappelijk werkende of psycholoog kan ouders en andere kinderen in het gezin begeleiding geven hoe om te gaan met het nieuws dat hun kind deze aandoening heeft. Samen met hen kunnen ouders kijken welke manier van begeleiden van hun kind met deze ziekte het beste bij de ouders past.

Contact met andere ouders
Door middel van een oproepje op het forum van deze site kunt u proberen in contact te komen met andere kinderen en hun ouders/verzorgers die ook te maken hebben met cystinose. Ook is lotgenotencontact mogelijk via de VKS: vereniging voor volwassen en kinderen met een stofwisselingsziekte.

Wat betekent het hebben van cystinose voor de toekomst?

Toename problemen
Kinderen met cystinose krijgen in toenemende mate problemen ondanks behandeling met cysteamine. Uiteindelijk zal de nierfunctie steeds verder achteruit gaan en zullen kinderen niertransplantatie nodig hebben. Cysteamine heeft er wel voor gezorgd dat dit pas aan het eind van de puberteit of op jong volwassen leeftijd nodig is.
Goed gebruik van cysteamine kan problemen zoals het ontstaan van suikerziekte, spierzwakte en terugkerende longontstekingen vertragen. Voor veel mensen is het echter wel moeilijk om de behandeling consequent vol te houden.

Overlijden
De komst van de behandeling met cysteamine heeft er voor gezorgd dat kinderen met deze aandoening meestal niet meer komen te overlijden op jonge leeftijd aan de gevolgen van deze aandoening. Inmiddels zijn er volwassenen bekend die de leeftijd van 50 jaar bereikt hebben. Overlijden is vaak het gevolg van een ernstige longontsteking of een bloedvergiftiging.

Kinderen krijgen
Mannen met cystinose zijn verminderd vruchtbaar. Zij zijn meestal niet in staan om kinderen te krijgen. Soms is het mogelijk door middel van een ICSI-behandeling toch een zwangerschap tot stand te brengen.
Vrouwen met cystinose zijn meestal wel vruchtbaar. Het is belangrijk dat de zwangerschap wordt begeleid door een gynaecoloog. Tijdens de zwangerschap mag de vrouw geen cysteamine gebruiken. De kans is klein dat een van de kinderen ook cystinose zal krijgen. Dit kan alleen als de partner drager is van een foutje in het CTNS-gen, de kans hierop is klein. Een partner die zelf cystinose heeft is meestal niet vruchtbaar. Indien de partner wel vruchtbaar is, dan hebben kinderen van twee ouders die cystinose hebben 100% kans om cystinose te krijgen.

Hebben broertjes of zusjes ook kans om cystinose te krijgen?

Erfelijke ziekte
Cystinose is een erfelijke ziekte. Meestal blijken beide ouders drager te zijn van een foutje in het CTNS-gen. Broertjes en zusjes hebben dan 25% kans om zelf ook cystinose te krijgen. Of broertjes en zusjes hier in dezelfde, in minder mate of in ernstigere mate last van krijgen valt van te voren niet goed te voorspellen.
Een klinisch geneticus kan daar meer informatie over geven.

Prenatale diagnostiek
Door middel van een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie tijdens de zwangerschap bestaat de mogelijkheid om tijdens een zwangerschap na te gaan of een broertje of zusje ook cystinose heeft.

Preïmplantatie Genetische Diagnostiek (PGD)
Stellen die eerder een kindje hebben gehad met cystinose kunnen naast prenatale diagnostiek ook in aanmerking voor preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD). Bij PGD wordt een vrouw zwanger door middel van IVF (In Vitro Fertilisatie). De bevruchting vindt dan buiten het lichaam plaats, waardoor het zo ontstane pre-embryo onderzocht kan worden op het hebben van cystinose. Alleen embryo’s zonder de aanleg voor cystinose komen in aanmerking voor terugplaatsing in de baarmoeder. Voor meer informatie kunt u kijken op www.pgdnederland.nl.

Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.

Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.

Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.

Links en verwijzingen

www.cystinose.nl
(Cystinose groep Nederland)
www.stowisselingsziekten.nl
(Nederlandse vereniging van mensen met een stofwisselingsziekte)

Referenties

1. A systematic literature review of cysteamine bitartrate in the treatment of nephropathic cystinosis. Medic G, van der Weijden M, Karabis A, Hemels M. Curr Med Res Opin. 2017;33:2065-2076
2. Nephropathic cystinosis: an update. Veys KR, Elmonem MA, Arcolino FO, van den Heuvel L, Levtchenko E. Curr Opin Pediatr. 2017;29:168-178
3. Cystinosis: a review. Elmonem MA, Veys KR, Soliman NA, van Dyck M, van den Heuvel LP, Levtchenko E. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:47.

Laatst bijgewerkt: 20 november 2018, voorheen: 19 oktober 2017

Auteur: JH Schieving