Wat is het Lesch-Nijhan syndroom?
Het Lesch Nijhan syndroom is een ernstige erfelijke stofwisselingsziekte waarbij kinderen, voornamelijk jongens een ontwikkelingsachterstand hebben in combinatie met bewegingsstoornissen en zelfverwondend gedrag.
Hoe wordt het Lesch-Nijhan syndroom ook wel genoemd?
Het Lesch Nijhan syndroom is genoemd naar twee artsen die dit syndroom beschreven hebben.
Hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase 1 deficientie
Een andere naam voor het Lesch-Nijhan syndroom is Hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase 1 deficientie. Het woord deficientie betekent dat er sprake is van een tekort aan een bepaalde stof. De stof waar een tekort aan bestaat bij kinderen met deze aandoening is Hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase 1 ook wel afgekort als HPRT1.
Klassiek of variant
Kinderen met de klassieke vorm hebben nauwelijks (< 1,5 %) nog werkend HPRT1 in hun lichaam. Kinderen met de variant vorm hebben 1,5-8% werkend HPRT1 in hun lichaam. Deze kinderen hebben een milde vorm van de ziekte Lesch-Nijhan.Zij hebben minder last van zelfverwondend gedrag dan kinderen met de klassieke vorm van Lesch-Nijhan syndroom.
Hoe vaak komt het Lesch Nijhan syndroom voor?
Het Lesch Nijhan syndroom is een zeldzame aandoening. Hoe vaak het voorkomt is niet precies bekend, waarschijnlijk ongeveer bij één op de 300.000 mensen.
Bij wie komt het Lesch-Nijhan syndroom voor?
Het Lesch-Nijhan syndroom komt eigenlijk alleen voor bij jongens. Heel zelden wordt het ook gezien bij meisjes. De eerste symptomen van het syndroom van Lesch-Nijhan ontstaan al in het eerste levensjaar.
Wat is de oorzaak van het Lesch-Nijhan syndroom?
Fout in DNA
Het Lesch-Nijhan syndroom wordt veroorzaakt door een fout in het erfelijk materiaal, het DNA. De plaats waar de fout in het DNA zit wordt het HPRT–gen genoemd.
X-chromosoom
Het DNA waar de fout in zit ligt op het zogenaamde X-chromosoom.
Jongens hebben maar een X-chromosoom, meisjes hebben twee X-chromosomen.
Iemand krijgt pas het Lesch-Nijhan syndroom als al zijn of haar X-chromosomen een fout bevatten op een bepaalde plaats in het DNA.
HPRT-gen
Het HPRT–gen bevat bij gezonde kinderen informatie voor de aanmaak van een bepaald eiwit, dit eiwit heeft de moeilijke naam hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase en wordt afgekort met de letters HPRT. Dit eiwit zorgt voor de stofwisseling van purines. Purines zijn belangrijke eiwitten met veel belangrijke functies in de hersenen.
Wanneer er onvoldoende purines zijn, of purines van een mindere kwaliteit leidt dit tot vermindert functioneren van de hersenen en ontstaan de verschijnselen van het Lesch-Nijhan syndroom.
Ook blijkt de dopamine receptor overactief te reageren bij jongens met het Lesch-Nijhan syndroom.
Wat zijn de verschijnselen van het Lesch Nijhan syndroom?
Ontwikkelingsachterstand
Kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom hebben een ontwikkelingsachterstand. Zo gaan ze veel later dan andere kinderen spelen met hun handen of bijvoorbeeld omrollen. Er wordt gesproken van een milde tot matige ontwikkelingsachterstand. Het IQ ligt meestal tussen de 45 en 80 punten.
Zij ontwikkelen zich trager dan andere kinderen en hebben problemen met leren op school.
Kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom gaan vaak laat praten, sommige kinderen gaan helemaal niet praten. De spraak van kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom is vaak onduidelijk en zacht.
De meeste kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom kunnen niet lopen en zijn rolstoelafhankelijk.
Lage spierspanning
Veel kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom zijn als baby vaak erg slap. Ouders moeten hun kind vaak goed vasthouden, anders glipt het uit hun armen. Kinderen met het syndroom van Lesch-Nijhan zijn veel trager in hun ontwikkeling.
Spierstijfheid
In de eerste levensmaanden zijn kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom vaak slap. Bij een deel van de kinderen worden de spieren steeds stijver in de loop van de eerste twee levensjaren. Deze spierstijfheid wordt spasticiteit genoemd.
Een groot deel van de kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom ontwikkelt deze spierstijfheid niet, maar blijft juist erg slap.
Onwillekeurige bewegingen
Bijna alle kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom ontwikkelen een probleem waarbij de armen, benen, hoofd, gezicht, nek of romp vaak in een vreemde stand worden gehouden. Het hoofd wordt voortdurend scheef gehouden, de rug trekt helemaal krom, een arm staat in een heel vreemde stand. Dit wordt ook wel dystonie genoemd. Deze dystonie treedt met name op tijdens het bewegen. Dit kan het voortbewegen van kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom ernstig bemoeilijken.
Meestal ontstaan deze verschijnselen tussen de leeftijd van 6 maanden en 4 jaar.
De helft van de kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom krijgt last van onwillekeurige bewegingen met hun armen en benen. Meestal zijn dit draaiende of zwaaiende bewegingen. Dit wordt ook wel chorea-athetose genoemd.
Chorea en dystonie komen meer voor in tijden van stress en spanning en tijdens lichamelijk inspanning.
Gedragsproblemen
Kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom zijn vaak erg angstig. Sommige kinderen hebben op oudere leeftijd veel last van paniekaanvallen. Veel kinderen hebben behoefte aan duidelijkheid, structuur en voorspelbaarhied.
Daarnaast zijn veel kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom somber gestemd. Kinderen met het Syndroom van Lesch-Nijhan kunnen ook gemakkelijker agressief worden naar andere mensen. Ze hebben de neiging om te slaan, te bijten, te schoppen, aan haar te trekken, te spugen of reageren met verbale agressie.
Zelfverwondend gedrag
Kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom verwonden zich zelf. Het zich zelf verwonden begint meestal tussen de leeftijd van een en acht jaar. Veel kinderen bijten hard op hun tong of lippen tot bloedens toe, andere krabben, wrijven of bijten hun handen en armen kapot. Ook hoofdbonzen of het afklemmen van delen van het lichaam tussen een deur worden wel beschreven.
Epilepsie
Epilepsie komt niet vaak voor bij kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom.
Hoofdpijn
Hoofdpijn is een veelgenoemde klacht bij kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom.
Hoorbare ademhaling
Een aantal kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom maakt voortdurend een geluid tijdens de ademhaling, met name tijdens het inademen. De kinderen ondervinden er meestal geen hinder van. Slechts een enkeling heeft hierdoor problemen met ademen.
Kleine lengte
Jongens met het Lesch-Nijhan syndroom zijn vaak kleiner dan hun leeftijdsgenoten. Ze groeien minder hard.
Laag gewicht
Veel kinderen met het Syndroom van Lesch-Nijhan hebben een laag gewicht in vergelijking met hun lengte.
Reflux
Bij kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom komt het maagzuur gemakkelijk omhoog. Dit maagzuur irriteert de slokdarm, wat pijnlijk is en aanleiding kan geven tot veel en frequent spugen. Ook kan de slokdarm door het vele zuur ontstoken raken.
Als gevolg van dit probleem met het maagzuur gaat het voeden en zelf eten bij kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom erg moeizaam.
Problemen met eten
Jongens met het Lesch-Nijhan syndroom hebben vaak problemen met eten. Afhappen gaat vaak moeilijk,net als kauwen en slikken. Het eten kost vaak veel tijd.
Urine
De urine van jongens met het Lesch-Nijhan syndroom ziet vaak goudkleurig als gevolg van een overmaat aan urinezuur.
Nierstenen
Bij kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom is het urinezuur in het bloed verhoogd. Dit urinezuur kan neerslaan in de nieren in de vorm van nierstenen en de nieren beschadigen.
Jicht
Een verhoogd urinezuur geeft bij volwassen vaak het beeld van jicht, maar dit komt bij kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom maar zelden voor. Jicht is een pijnlijke verdikking naast een gewricht die ontstaat door het neerslaan van urinezuurkristallen. Vanaf de puberteit wordt de kans op het ontwikkelen van jicht groter.
Kleine zaadballen
Jongens met het Lesch-Nijhan syndroom hebben vaak klein zaadballen.
Hoe wordt de diagnose Lesch-Nijhan syndroom gesteld?
Er zijn verschillende manieren om de diagnose Lesch-Nijhan syndroom te stellen. Sommige onderzoeken worden ook uitgevoerd om andere oorzaken uit te sluiten.
Urine
Bij het Lesch-Nijhan syndroom bevat de urine te veel urinezuur. Ook worden vaak tekenen van nierbeschadiging gezien in de urine en kunnen kleine steentjes in de urine worden gezien.
MRI-scan
Bij een kind wat slap is met een ontwikkelingsachterstand wordt vaak een MRI scan van de hersenen gemaakt. Bij het syndroom van Lesch-Nijhan kunnen de hersenen iets kleiner qua volume zijn ten opzicht van kinderen zonder dit syndroom. Verder worden geen specifieke afwijkingen aan de hersenen gezien.
DNA-onderzoek
Uit witte bloedcellen verkregen door afname van een buisje bloed kan DNA worden verkregen. In dit DNA kan de fout die voorkomt bij het Lesch-Nijhan syndroom worden aangetoond.
Bloedonderzoek
Routine bloedonderzoek kan laten zien dat er sprake is van bloedarmoeder met grote type rode bloedvellen (megaloblastaire anemie). Ook kan de waarde van urinezuur in het bloed verhoogd zijn, maar dit is niet altijd het geval.
Onderzoek van huidcellen
De hoeveelheid werkzaam HPRT1 kan bepaald worden in zogenaamde fibroblasten die uit een klein stukje huid gehaald kunnen worden. Kinderen met de klassieke vorm van Lesch-Nijhan hebben minder dan 1,5% werkzaam HPRT1 en kinderen met de variant vorm tussen de 1,5 en 8%.
ECHO nieren
Door middel van een ECHO onderzoek van de nieren kan gekeken worden of er aanwijzingen zijn voor nierstenen.
Hoe wordt het Lesch-Nijhan syndroom behandeld?
Geen genezing
Er is geen behandeling om het syndroom van Lesch-Nijhan te genezen. De behandeling is er op gericht om een kind zo min mogelijk last te laten hebben van de symptomen.
Verlaging urinezuur
Kinderen met het syndroom van Lesch-Nijhan hebben te veel urinezuur in hun bloed. Dit urinezuur zorgt voor een deel van de symptomen. Met behulp van het medicijn allopurinol kan de urinezuur hoeveelheid in het bloed verminderd worden.
Ook kunnen medicijnen die de zuurgraad van de urine verhogen maken dat er via de urine meer urinezuur kan worden uitgeplast.
Voldoende drinken
Het is belangrijk dat kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom voldoende drinken. Dit zorgt ook voor een verlaging van de concentratie urinezuur in het bloed.
Spierstijfheid
De stijfheid van de spieren kan erg lastig zijn bij het lopen en bij de verzorging van kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom. Met behulp van medicijnen zoals baclofen, dantroleen of trihexyfenidyl kan de stijfheid van de spieren verminderd worden.
Onwillekeurige bewegingen
De onwillekeurige bewegingen zijn moeilijk te behandelen. Sommige kinderen hebben baat bij het medicijn L-Dopa. Vaak verergeren de stemming en het zelfverwondende gedrag wel door dit medicijn waardoor het niet goed verdragen wordt.
Soms kunnen injecties met botuline toxine de spieren gedurende enkele maanden verlammen en daarmee een afwijkende pijnlijke stand veranderen.
Deep brain stimulation
Wanneer kinderen of volwassen erg veel last hebben van dystonie en bovenstaande behandelingen geen effect hebben, dan bestaat er mogelijk van plaats van een pacemaker die bepaalde delen diep in de hersenen (de globus pallidus) stimuleert waardoor de dystonie verminderen. Deze behandeling wordt deep brain stimulation (DBS) genoemd. Deze behandeling heeft vooral goed effect bij vormen van dystonie die veroorzaakt worden door een fout in het erfelijk materiaal. In Nederland wordt DBS bij kinderen toegepast in het Amsterdamumc en het UMC Groningen.
Zelfverwonding
Een bepaald type mondprothese kan voorkomen dat kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom hun lippen of tong kapot bijten.
Met behulp van medicijnen als carbamazepine, risperidon, pimozide of olanzepine kan geprobeerd worden de zelfverwonding zo veel mogelijk tegen te gaan. Soms wordt er voor gekozen om de kauwspieren zo veel mogelijk uit te schakelen, bijvoorbeeld met behulp van botuline toxine injecties. Een andere optie is het trekken van alle tanden en kiezen waardoor de lippen en tong minder gemakkelijk ernstig verwond kunnen worden. Door armen en benen te spalken kan geprobeerd worden verwonding tegen te gaan. Wanneer al deze behandelingen niet helpen kan Deep brain stimulation in de anterieure en posterieure globus pallidus interna worden overwogen. Naast het verminderen van de zelfverwonding kan hierdoor ook de dystonie verbeteren.
Stemming
Daarnaast worden ook vaak medicijnen gegeven om de sombere stemming van kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom te verbeteren. Veel gebruikte medicijnen hiervoor zijn: paroxetine, gabapentin, carbamazepine, clomipramine en sertraline.
De medicijnen worden vaak gecombineerd met gedragstherapie, wanneer dit bij het kind niet mogelijk is, dan gericht op de directe omgeving van het kind.
Kwijlen
Kwijlen kan verminderen door kinderen er bewust van te maken dat ze hun speeksel moeten doorslikken. Ook kunnen oefeningen waarbij geoefend wordt om de mond te sluiten helpen. Er bestaan moderne halsdoekjes die kwijl kunnen opvangen, zodat de kleding niet vies en nat wordt.
Er bestaan medicijnen die het kwijlen minder kunnen maken. Het meest gebruikte medicijn hierdoor is glycopyrrhonium. Soms kan een behandeling van de speekselklieren door middel van botox of door middel van een operatie nodig zijn om er voor zorgen dat kinderen minder kwijlen. Per kind zullen de voor- en nadelen van elke behandeling moeten worden afgewogen.
Reflux
Veel kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom hebben last van omhoogkomende maagzuur in de slokdarm. Met behulp van zuurremmende medicijnen zoals ranitidine of omeprazol kan dit opkomende maagsap minder zuur gemaakt worden waardoor het minder irriteert.
Medicijnen als metaclopromide kunnen er voor zorgen dat de maaginhoud sneller in de darmen terecht komt waardoor er minder maagzuur richting de slokdarm gaat.
Diëtiste
Wanneer kinderen onvoldoende groeien, kan een diëtiste kijken hoe met energieverrijkte voeding toch voor een voldoende groei kan worden gezorgd.
Sondevoeding
Wanneer ondanks deze medicijnen het maagzuur een groot probleem blijft en leidt tot slikproblemen en veel spugen, kunnen sommige kinderen geholpen worden door een slangetje vanuit de maag naar buiten (PEG-sonde). Via deze sonde kan dan de voeding worden gegeven.
Kinderfysiotherapie
Een fysiotherapeut kan ouders tips en adviezen geven hoe ze hun kindje zo goed mogelijk kunnen stimuleren om er voor te zorgen dat de ontwikkeling zo optimaal als mogelijk verloopt. Ook kan de fysiotherapeut adviezen geven hoe vergroeiingen van de gewrichten als gevolg van deze verhoogde spierspanning zo veel mogelijk voorkomen kan worden.
Logopedie
Met behulp van logopedie kan geprobeerd worden om de spraakontwikkeling te stimuleren, om de spraak duidelijker te maken.
Voor kinderen die helemaal niet kunnen praten, kan de logopediste andere manieren om te communiceren aandragen (plaatjes, gebaren).
Ergotherapie
Een ergotherapeut kan tips en adviezen geven hoe de verzorging en de dagelijks activiteiten van een kind zo soepel mogelijk kunnen verlopen. De ergotherapeut kan ook advies geven over hulpmiddelen.
Revalidatiearts
Een revalidatiearts coördineert de verschillende therapieën en adviseert ook over hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld een aangepaste buggy of een rolstoel. Ook is het mogelijk via een revalidatie centrum naar een aangepaste peutergroep te gaan en daar ook therapie te krijgen.
Kindercomfortteam
In Nederland zijn in de academische ziekenhuizen speciale kindercomfortteams. Dit zijn teams bestaande uit meerdere hulpverleners (verpleegkundigen, pedagogisch medewerkers, maatschappelijk werkenden, psychologen, geestelijke verzorgging, artsen) die ervaring hebben met de zorg voor kinderen met een aandoening die niet te genezen is. Dit team kijkt samen met kind en ouders hoe het kind een zo goed mogelijke kwaliteit van leven kan krijgen en hoe kind en ouders hierin zo goed mogelijk ondersteund kunnen worden. Dit kan per kind en ouders verschillen.
Financiële kant van zorg voor een kind met een beperking
De zorg voor een kind met een beperking brengt vaak extra kosten met zich mee. Er bestaan verschillende wetten die zorg voor kinderen met een beperking vergoeden.
Daarnaast bestaan regelingen waar ouders een beroep op kunnen doen, om een tegemoetkoming te krijgen voor deze extra kosten. Meer informatie hierover vindt u in de folder financiën kind met een beperking. .
Wat kun je als ouder zelf doen om de ontwikkeling van je kind optimaal te laten verlopen?
Bedenk dat wanneer je samen met je kind speelt, stoeit, danst, zingt, kletst, lacht en/of boekjes leest, dit ook allemaal manieren zijn waarop je kind zijn of haar hersenen traint om stappen voorwaarts te maken in de ontwikkeling. Het is dus niet zo dat alleen momenten van therapie, momenten van training zijn, wat veel ouders denken. Het is daarnaast goed om inspanning af te wisselen met ontspanning, dit is nodig om het geleerde te laten opslaan in de hersenen. De hele dag door training zonder rustmomenten, werkt juist averechts.
Daarnaast is het van onschatbare waarde je kind laten voelen dat je van hem of haar houdt, dat hij/zij geliefd is en zich mag ontwikkelen in een tempo die bij hem of haar past. Dit is extra van belang voor kinderen die zich anders ontwikkelen dan de "norm". "Goed zijn zoals je bent en gesteund te worden door mensen die van je houden is, heel belangrijk voor de ontwikkeling van een kind. Juist de ouders en de andere kinderen in het gezin die dichtbij het kind staan zijn daarin heel belangrijk om het kind daarin dit gevoel te geven. Het is goed dat ouders beseffen wat de waarde hiervan is voor het kind en welke rol zij hierin hebben.
Ook is het belangrijk om te bedenken wat goed voelt voor jullie als gezin en voor jou als ouder en waar jullie energie uithalen. Zorg ervoor dat er bewust ruimte is voor momenten die dit goede gevoel geven. Tot slot is het belangrijk dat je als ouders ook goed voor jezelf zorgt, de zorg voor een kind die zich anders ontwikkelt vraagt nog meer van ouders dan de zorg voor een kind die zich zonder problemen ontwikkelt. Het is goed om voor jezelf te zorgen of te laten zorgen, zodat je als ouder ook de energie houdt, om jouw kind te blijven begeleiden op een manier die bij jou past. Besef dat bij opvoeden hoort om te leren los laten. Veel ouders vinden dit lastig, zeker wanneer hun kind zich anders ontwikkelt dan andere kinderen. Maar dhet kan toch nodig zijn een deel van de zorg op bepaalde momenten uit handen te geven, ook als die ander het anders doet dan jij, je kind leert van deze verschillen en het geeft jou de mogelijk om zelf uit te rusten of nieuwe energie op te doen.
Wat kun je als gezin zelf doen om om te gaan met het hebben van een aandoening bij een gezinslid?
Als gezin van een kind waarbij er sprake is van een aandoening, is het goed om te zorgen dat jullie in de je kracht komen staan. Het is goed om te beseffen over welke denk-, emotionele-, innerlijke- en fysieke kracht jullie als gezin beschikken en hoe jullie deze kracht kunnen inzetten om goed voor ieder lid van het gezin te zorgen. Bekijk wat bij jullie als gezin past. Bekijk wat je kunt doen (of kunt laten) om deze kracht zo optimaal mogelijk in te zetten. En bedenk ook dat ieder lid van het gezin verschillende kwaliteiten heeft waarmee jullie elkaar kunnen aanvullen en kunnen versterken.
Begeleiding
Een maatschappelijk werkende of een psycholoog kan kinderen en hun ouders begeleiden in het omgaan met de gevolgen van het hebben van het Lesch-Nyhan syndroom. Het kost vaak tijd voor ouders om te verwerken dat de toekomstverwachtingen van hun kind er anders uit zien dan mogelijk verwacht is.
Contact
In het forum van deze site kunt u een oproepje plaatsen indien u behoefte heeft om in contact te komen met andere ouders die een kind hebben met deze aandoening.
Wat is de prognose van het Lesch-Nijhan syndroom?
Achteruitgang
De meeste kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom krijgen gedurende de eerste jaren van hun leven steeds meer klachten.
Stabiele fase
Meestal worden de klachten na de leeftijd van 5 tot 6 jaar niet meer erger en blijven ze min of meer stabiel.
Oudere kinderen kunnen het zelfverwondende gedrag ook beter onder controle houden. Ze gaan bijvoorbeeld op hun handen zitten om verwondingen te voorkomen.
Transitie van zorg
Tussen de leeftijd van 16 en 18 jaar wordt de zorg vaak overgedragen van kinderspecialisten naar specialisten die de zorg aan volwassenen geven. Het is belangrijk om tijdig hierover na te denken. Is er behoefte de zorg over te dragen naar specialisten voor volwassenen of kan de huisarts de zorg leveren die nodig is.En als er behoefte is aan overdragen van de zorg naar specialisten voor volwassenen, naar welke dokter(s) wordt de zorg dan overgedragen? In welk ziekenhuis kan de zorg het beste geleverd worden. Het proces van overdragen van de zorg wordt transitie genoemd. Het is belangrijk hier tijdig over na te denken en een plan voor te maken samen met de dokters die betrokken zijn bij de zorg op de kinderleeftijd.
Ook verandert er veel in de zorg wanneer een jongere de leeftijd van 18 jaar bereikt. Voor meer informatie over deze veranderingen verwijzing wij u naar het artikel veranderingen in de zorg 18+.
Levensverwachting
De levensverwachting van kinderen met het Lesch-Nijhan syndroom hangt af van de ernst van de problemen die de kinderen als gevolg van de ziekte hebben. Bij ernstige problemen is de levensverwachting verkort. Mensen met het Syndroom van Lesch-Nijhan komen vaak te overlijden als gevolg van zeer ernstige nierbeschadiging of als gevolg van een niet goed meer te behandelen infectie.
Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.
Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.
Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.
Links en verwijzingen
www.stofwisselingsziekten.nl
(Nederlandse vereniging van mensen met een stofwisselingsziekte)
Referenties
- Lesch-Nyhan syndrome and its variants: examining the behavioral and neurocognitive phenotype. Harris JC. Curr Opin Psychiatry. 2018;31:96-102
- Management of Self-injurious Behaviors in Children with Neurodevelopmental Disorders: A Pharmacotherapy Overview. Sabus A, Feinstein J, Romani P, Goldson E, Blackmer A. Pharmacotherapy. 2019;39:645-664
- Deep brain stimulation in Lesch-Nyhan disease: outcomes from the patient's perspective. Visser JE, Cotton AC, Schretlen DJ, Bloch J, Tedroff K, Schechtmann G, Radu Djurfeldt D, Gonzalez V, Cif L, Jinnah HA. Dev Med Child Neurol. 2021;63:963-968
Laatst bijgewerkt: 3 april 2022 voorheen: 5 maart 2007
Auteur: JH Schieving