CLN3

Wat is CLN3?

CLN3 is een ernstige stofwisselingsziekte waarbij kinderen in toenemende mate last krijgen van slechtziend, problemen met bewegen, epilepsie en problemen met denken.

Hoe wordt CLN3 ook wel genoemd?

De letters CL staan voor ceroid lipofuscinose en verwijzen naar het lichtbruin vet (ceroid) en een geelbruin pigment (lipofuscine) wat neerslaat in de hersencellen van kinderen met deze aandoening. De N staat voor neuronaal wat het medische woord is voor zenuwen. Er bestaan verschillende types CLN, om onderscheid te maken tussen de verschillende types heeft dit type nummer 3 gekregen.

Juveniele neuronale ceroid lipofuscinose
CLN3 wordt ook wel Juveniel Neuronale Ceroid Lipofuscinose genoemd. Het woord juveniel verwijst naar de leeftijd waarop kinderen voor het eerst klachten krijgen, namelijk de lager schoolleeftijd.

Atypische juveniele neuronale ceroid lipofuscionose
Er bestaat een atypische vorm van CLN3 met een milder beloop. Deze kinderen blijken een bepaalde afwijking in hun DNA te hebben (c.461-280_677+382 del) die zorgt voor een milder beloop van de aandoening. Deze kinderen krijgen wel de problemen met zien, maar hebben nauwelijks last van neurologische problemen.

Syndroom van Spielmeyer-Vogt
CLN3 wordt ook wel het syndroom van Spielmeyer-Vogt genoemd, genoemd naar twee artsen die dit syndroom beschreven hebben. Soms wordt ook gesproken van de ziekte van Spielmeyer-Sjogren.

Ziekte van Batten
Oorspronkelijk werd CLN3 de ziekte van Batten genoemd. Tegenwoordig wordt de term ziekte van Batten ook wel gebruikt voor alle vormen van CLN. Er wordt dan bij CLN3 gesproken van de juveniele vorm van de ziekte van Batten.

Progressieve myoclonus epilepsie
CLN3 behoort tot een groep aandoeningen die progressieve myoclonus epilepsie worden genoemd. Myoclonus is de medische naam voor de epilepsie aanval die bestaat uit een enkele schok op steeds een andere plaats in het lichaam. De term progressief geeft aan dat de klachten toenemen met het ouder worden.

Lysosomale stapelingsziekte
CLN3 is een zogenaamde lysosomale stapelingsziekte. Het vettige stofje (ceroid lipofuscinose) stapelt zich namelijk op in de cellen waardoor de cellen steeds slechter hun werk kunnen doen. Het stofje stapelt zich op in een bepaalde onderdeel van de cellen die lysosomen worden genoemd.
Er bestaan verschillende lysosomale stapelingsziektes zoals de ziekte van Hurler, de ziekte van Krabbe, de ziekte van Gaucher, de ziekte van Tay-Sachs en nog vele anderen.

Hoe vaak komt CLN3 voor?

CLN3 is een zeldzame ziekte, het is niet goed bekend hoe vaak deze ziekte voorkomt bij kinderen. Geschat wordt dat CLN3 ongeveer bij én op de 200.000 kinderen voorkomt.
CLN3 is een van de meest voorkomende vormen van CLN.

Bij wie komt CLN3 voor?

CLN3 is al voor de geboorte aanwezig. De meeste kinderen krijgen hun eerste klachten op de lager schoolleeftijd tussen de leeftijd van vier en acht jaar.
CLN3 komt zowel bij jongens als bij meisjes voor.

Waar wordt CLN3 door veroorzaakt?

Fout in erfelijk materiaal
CLN3 wordt veroorzaakt door een fout op een stukje erfelijk materiaal (DNA) van het 16e chromosoom. De plaats van dit foutje wordt het CLN3-gen genoemd.

Autosomaal recessief
CLN3 erft op zogenaamd autosomaal recessieve manier over. Dat wil zeggen dat een kind pas klachten krijgt wanneer beide chromosomen 16 allebei een fout bevatten op plaats van het CLN3-gen.
Dit in tegenstelling tot een autosomaal dominante aandoening, waarbij een fout op één van de twee chromosomen al voldoende is om een ziekte te krijgen.

Ouders drager
Vaak zijn beide ouders drager van deze aandoening. Zij hebben zelf een chromosoom 16 met fout en een chromosoom 16 zonder fout. Doordat ze zelf ook een chromosoom 16 zonder fout hebben, hebben de ouders zelf geen klachten.
Wanneer een kind van beide ouders het chromosoom 16 met de fout krijgt, dan krijgt dit kind CLN3.

Afwijkend eiwit
Als gevolg van het foutje in het DNA wordt een bepaald eiwit niet goed aangemaakt. Dit eiwit wordt het battenine eiwit genoemd. Dit eiwit speelt een belangrijke rol bij afbraak van bepaalde eiwitten in het lichaam. Afbraak van eiwitten vindt plaats in kleine celonderdelen die lysosomen worden genoemd. Doordat er onvoldoende battenine-eiwit is, kunnen bepaalde eiwitten niet afgebroken worden. Deze eiwitten blijven opgeslagen in de lysosomen en klonteren samen tot zogenaamde lipopigmenten. Hierdoor kunnen de lysosomen hun werk niet meer doen. Vooral hersencellen hebben hier veel last van, ze kunnen door het te veel aan lipopigment en andere schadelijke stoffen niet meer goed functioneren en sterven af.

Afsterven hersencellen
Geleidelijk aan zullen steeds meer hersencellen gaan afsterven. Hierdoor ontstaat eerst epilepsie en zullen later allerlei lichaamsfuncties gaan uitvallen. Hersencellen kunnen namelijk niet meer opnieuw aangroeien. Er ontstaat dus een steeds groter wordend tekort aan hersencellen.

Wat zijn de symptomen van CLN3?

Beginleeftijd
De eerste klachten bij CLN3 beginnen tussen de leeftijd van vier en achter jaar. Vaak gaat dan opvallen dat kinderen steeds slechter gaan zien. Daarna gaat opvallen dat kinderen problemen krijgen met leren en bewegen.

Normaal eerste levensjaren
De meeste kinderen met CLN3 worden normaal geboren en ontwikkelen zich in het eerste levensjaren net als andere kinderen zonder CLN3. De kinderen gaan op hetzelfde tijdstip lachen, grijpen, rollen, zitten, staan, lopen en praten als andere kinderen.

Slechtziendheid
Het eerste symptoom van CLN3 is meestal slechtziendheid. Vaak ontstaat dit tussen de leeftijd van vier en tien jaar. In het begin zal dit nog niet opvallen, maar geleidelijk aan krijgen kinderen steeds meer problemen met zien en worden kinderen uiteindelijk blind in de loop van twee tot vier jaren. Het kan twee tot vijf jaar duren voordat er andere klachten ontstaan.

Problemen met leren
Vaak is het tweede symptoom problemen met leren op school. Kinderen krijgen steeds meer moeite om nieuwe informatie aan te leren. Het werktempo gaat omlaag. Kinderen raken sneller afgeleid en kunnen gewoon een tijdje voor zich uit staren zonder met schoolwerk bezig te zijn.

Epilepsie
Vaak ontstaan rond de leeftijd van tien jaar epilepsie aanvallen. Eerst een aanval, maar al snel gevolgd door meerdere aanvallen die zich in snel tempo opvolgen. Vaak zijn de eerste aanvallen aanvallen waarbij kinderen verstijven en vervolgens schokken krijgen in beide armen en beide benen. Dit wordt zogenaamde tonisch clonische aanvallen genoemd. Al snel daarna volgen ook andere epilepsie aanvallen zoals aanvallen met staren (absences), aanvallen met algehele spierverslapping (atone aanvallen), aanvallen met korte schokjes in het lichaam (myoclonieën) en aanvallen met schokken of verstijven van een arm of een been (focale aanvallen). De epilepsie is moeilijk onder controle te krijgen met behulp van medicijnen.

Problemen met praten
Geleidelijk aan gaan kinderen problemen krijgen met praten. In het begin blijven kinderen vaak hangen op een bepaalde klank of bepaald woord die zij een aantal keren achter elkaar blijven herhalen. Vaak wordt er dan gedacht aan stotteren. Geleidelijk aan gaan kinderen trager praten en krijgen zij steeds meer moeite om de juiste woorden te vinden. De spraak wordt ook steeds minder goed verstaanbaar voor anderen. Op een gegeven moment zijn kinderen niet meer in staat om zelf te praten.

Problemen met bewegen
Tijdens de puberteit ontstaan in toenemende mate problemen met bewegen. De spieren van de benen worden stijf waardoor lopen steeds moeilijker wordt. Ook gaat het bewegen steeds trager. Deze problemen met bewegen worden parkinsonisme genoemd, omdat het lopen veel lijkt op het lopen van een volwassene met de ziekte van Parkinson. Kinderen raken gemakkelijk de balans kwijt, waardoor ze gemakkelijker vallen. Deze balansproblemen worden ataxie genoemd. Om dit te voorkomen zetten kinderen vaak hun voeten verder uit elkaar. Onverwachte schokken in het lichaam (myoclonieën) kunnen kinderen ook uit hun balans halen. Vana de jong volwassen leeftijd kan ook een polyneuropathie ontstaan. Uiteindelijk zullen kinderen niet meer in staat zijn om zelfstandig te lopen en een rolstoel nodig hebben om zich te verplaatsen. Kinderen kunnen last krijgen van trillen van de handen. Hierdoor wordt werken met de handen (bijvoorbeeld bij schrijven, eten en drinken) steeds lastiger.

Slaapproblemen
Slaapproblemen komen veel voor bij kinderen met CLN3. Kinderen hebben moeite om in slaap te vallen, slapen vaak kort en zijn snel weer wakker. Daarna is het vaak lastig om weer opnieuw in slaap te vallen. Epilepsie aanvallen kunnen de slaap verstoren.

Problemen met het geheugen
Geleidelijk aan krijgen kinderen steeds meer moeite met het opslaan van nieuwe informatie in het geheugen. Kinderen weten niet meer wat ze gisteren gedaan hebben of in de ochtend gegeten hebben. Ook krijgen kinderen steeds meer moeite om informatie uit het geheugen te halen, zij weten dan niet meer wie de leerkracht op school is of waar opa en oma wonen. Kinderen raken als gevolg van het hebben van CLN3 dement.

Verandering van gedrag
Door het hebben van CLN3 zal geleidelijk aan het gedrag van kinderen veranderen. Vaak worden kinderen prikkelbaarder, ze kunnen niet meer goed tegen te veel drukte of te veel geluiden. Kinderen kunnen hierdoor boos of verdrietig voelen. De stemming kan heel snel wisselen, kinderen kunnen van heel boos ineens ook weer blij worden. Het hebben van deze ziekte kan kinderen angstig maken, geen controle hebben over de gedachtes in je hoofd kan heel naar zijn.

Psychose
Een deel van de kinderen krijgt last van een psychose. Dit is een ziektebeeld waarbij kinderen erg verward zijn. Kinderen kunnen beelden zien of geluiden horen die er in werkelijkheid niet zijn. Deze beelden en geluiden zijn vaak naar, waardoor kinderen heel angstig worden. Ook kunnen kinderen agressief worden door een psychose en zichzelf en anderen verwonden.

Problemen met eten
Vanaf de puberteit gaat zelf eten en kauwen steeds moeilijker. Het lukt jongeren steeds minder goed om zelfstandig te kunnen eten en drinken. Jongeren verslikken zich gemakkelijk in het eten en drinken en moeten dan hoesten tijdens het eten. In het begin helpt het om het eten in kleine stukjes te snijden, later moet alles fijn gemalen worden en op een gegeven moment is het niet meer veilig om zelf te eten. Kinderen zullen dan sondevoeding nodig hebben om voldoende voedingsstoffen en vocht binnen te krijgen.

Kwijlen
Ook wordt het lastiger om speeksel weg te slikken waardoor het speeksel uit de mond weg kan lopen en kinderen last krijgen van kwijlen.

Reflux
Door de veranderde spierspanning in het lichaam kunnen kinderen last krijgen van terugstromend maagzuur vanuit de maag naar de slokdarm of zelfs naar de keel en de mond. Dit zuur is prikkelend en pijnlijk. Hierdoor kunnen kinderen ook slechter gaan eten, zuur uit de mond ruiken of moeten gaan huilen. Reflux kan ook zorgen voor het ontstaan van longontstekingen.

Verstopping
Verstopping van de darmen komt vaak voor bij kinderen met dit syndroom. De ontlasting komt dan niet elke dag en is vaak hard waardoor kinderen moeite hebben met poepen. Dit kan buikpijnklachten en een opgezette buik geven.

Incontinentie
Vanaf de puberteit krijgen kinderen steeds vaker ongelukjes waarbij zij ongewild urine of ontlasting verliezen. Uiteindelijk zullen kinderen hun zindelijkheid verliezen en weer luiers nodig hebben.

Problemen met ademhalen
Laat in het ziektebeloop kunnen kinderen moeite krijgen om slijm goed op te hoesten. Kinderen krijgen dan een rochelende ademhaling en zijn vatbaarder voor het krijgen van een luchtweginfectie of longontsteking.

Hartfalen
Laat in het ziektebeloop kan hartfalen voorkomen. De hartspier wordt dikker en is minder goed in staat om bloed rond te pompen. Hier hoeven kinderen zelf geen last van te hebben. Soms kan het zorgen voor duizeligheidsklachten of benauwdheidsklachten en maken dat het kind onrustig wordt. Ook kunen hartritme stoornissen ontstaan, het hart klopt dan onregelmatig, te snel of te langzaam. Ook dit kan zorgen voor duizeligheidsklachten en/of onrust.

Hoe wordt de diagnose CLN3 gesteld?

Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal van een lagere schoolkind die in toenemende mate problemen met zien krijgt in combinatie met epilepsie en problemen met bewegen, kan de diagnose CLN3 worden vermoed. Er zijn echter nog vele andere aandoeningen die ook een soortgelijk ziektebeloop kennen, aanvullend onderzoek zal nodig zijn om de diagnose te stellen.

Oogarts
Vanwege de problemen met zien zullen veel kinderenin eerste instantie naar de oogarts verwezen worden. De oogarts kan bij kinderen met CLN3 afwijkingen aan de oogzenuw en het netvlies zien. De gele vlek (macula) van het oog wordt steeds kleiner. Het netvlies krijgt steeds meer pigment, typisch voor CLN3 is dat dit in het centrum van het netvlies begint en zich dan uitbreidt naar de randen. De oogzenuw wordt steeds dunner. De oogarts zal ook vaak twee hulponderzoeken verrichten: een elektroretinogram (ERG) en een visual evoked potential (VEP) die beide sterk afwijkend zijn. Het ERG is al afwijkend aan het begin van de ziekte en al snel in geheel niet meer opwekbaar. Hierop zijn uitzonderingen. Later in het ziektebeloop kan de ooglens troebel worden. Ook kan de oogboldruk verhoogd worden.

Bloedonderzoek
Wanneer een arts op grond van het verhaal en de bevindingen bij onderzoek denkt aan CLN3, kan deze diagnose bevestigd worden door middel van speciaal bloedonderzoek. In bloed zitten witte bloedcellen. In deze witte bloedcellen wordt de activiteit van het battenine-eiwit gemeten. Een verlaagde activiteit van battenine-eiwit wijst op de diagnose CLN3.

DNA-onderzoek
Door bloedonderzoek is het mogelijk om het DNA te onderzoeken. Bij kinderen met CLN3 kunnen twee foutjes in het CLN3-gen van beide chromosomen 16 worden aangetoond.
Door ook het bloed van de ouders te onderzoeken kan gekeken worden of beide ouders drager zijn van deze fout in het DNA of dat de fout in het DNA bij het kind zelf is ontstaan.

Huidbiopt
Soms is het nodig om een huidbiopt te verrichten wanneer bloedonderzoek een twijfelachtige uitslag laat zien. In de zogenaamde fibroblasten in de huid kan ook bepaald worden hoeveel battenine-eiwit aanwezig is. Bij kinderen met CLN3 wordt een verlaagde hoeveelheid battenine-eiwit gevonden. Door de komst van DNA-onderzoek is het niet meer zo vaak nodig om een huidbiopt te verrichten.
Het huidbiopt kan ook door de patholoog onder de microscoop bekeken worden. De patholoog kan dan in de huidcellen de vettige neerslag zien. Ook is een zogenaamd curvilineair profiel en/of fingerprint profiel te zien wanneer de huidcellen door de elektronenmicroscoop worden bekeken.

MRI-scan
Wanneer de diagnose duidelijk is, zal het niet nodig zijn om een MRI scan van de hersenen te maken.Wanneer er een MRI scan van de hersenen gemaakt wordt is vaak te zien dat dat de grote en de kleine hersenen te klein zijn voor de leeftijd van het kind. Ook kan de zogenaamde witte stof een wittige kleur hebben rondom de hersenholtes. Deze afwijkingen zijn niet specifiek voor CLN3 maar kunnen ook bij andere aandoeningen worden gezien.

EEG
Wanneer kinderen met CLN3 epileptische aanvallen krijgen zal vaak een EEG (hersenfilmpje) gemaakt worden. Op het EEG is bij CLN3 epileptische activiteit te zien. Het EEG-patroon is niet specifiek voor CLN3 maar kan bij meerdere ziektes gezien worden.
Wat welk kenmerkend is, is dat bij lichtflitsstimulatie in een lage frequentie van 1-2 flitsen per seconde (1-2 Hz) er een sterkte reactie aan de achterkant in de hersenen te zien is. Dit is wel kenmerkend voor CLN-aandoeningen kan helpen om de juiste diagnose te stellen.

ECG
Door middel van een hartfilmpje kunnen hartritmestoornissen worden opgespoord.

ECHO hart
De kindercardioloog kan door middel van een ECHO van hart beoordelen of er sprake is van een verdikking van de hartspier.

VEP
Een andere onderzoek wat kenmerkend afwijkend is, is het VEP-onderzoek. Bij dit onderzoek wordt gekeken hoe de hersenen reageren op lichtprikkels. Bij dit onderzoek is ook te zien dat de achterkant van de hersenen een typische reactie laat zien op deze lichtprikkels. Dit wordt ook wel een giant-VEP signaal genoemd.

Hoe wordt CLN3 behandeld?

Kwaliteit van leven
Centraal in de behandeling van kinderen met deze aandoening staat het behouden van zo veel mogelijk kwaliteit van leven. Helaas nemen de klachten als gevolg van het hebben van deze aandoening in een snel of in een wat minder snel tempo toe en zullen kinderen steeds opnieuw moeten inleveren. Dat is heel moeilijk vooral voor de ouders en de andere kinderen in het gezin. Het kind zelf zal hier zelf steeds minder van mee krijgen. Het is goed als ouders samen met hun andere kinderen en familie al in een vroeg stadium nadenken op wat voor manier zij hun kindje met deze aandoening willen begeleiden. Een maatschappelijk werkende, een psycholoog en verpleegkundigen van de kinderthuiszorg kunnen ouders hierbij helpen.

Activiteiten om van te genieten
Kinderen met CLN3 krijgen in toenemende mate problemen en minder mogelijkheden om zich zelf te vermaken en te ontspannen. Ook zijn er vaak veel verzorgende handelingen nodig die kinderen niet altijd prettig vinden. Het is heel belangrijk om elke dag ook tijd te maken voor activiteiten om samen van te genieten, zoals schommelen in een hangmat, snoezelen, aangepast paardrijden, zwemmen in warm water, luisteren naar rustige muziek, een massage. Het is goed om te kijken wat bij een kind past en waar een kind en de andere gezinsleden van kunnen genieten.

VISIO/Bartimeus
VISIO en Bartimeus kunnen adviezen geven over speel- en leermaterialen en hulpmiddelen die kinderen kunnen gebruiken om op deze manier zo goed mogelijk te kunnen omgaan met de toenemende slechtziendheid.

Aanvalsbehandeling epilepsie
De meeste epilepsieaanvallen gaan vanzelf over binnen enkele minuten. Omstanders hoeven dan niets te doen om de aanval te doen stoppen. Het is belangrijk om zo rustig mogelijk te blijven en het kind zo veel mogelijk met rust te laten.
Wanneer een aanval na 3-5 minuten nog niet vanzelf gestopt is, dan zal vaak geadviseerd worden om medicijnen te geven om een aanval te doen stoppen. De behandelende arts zal altijd aangeven welk tijdstip voor een bepaald kind het beste is. Medicijnen die gebruikt kunnen worden voor het stoppen van een aanval zijn diazepam rectiole (Stesolid®), midazolam neusspray, midazolam rectiole, lorazepam of clonazepam druppels.
Het effect van deze medicijnen ontstaat na enkele minuten. Nadien zal het kind meestal in slaap vallen, soms ook niet en vertonen kinderen juist druk gedrag na geven van deze medicatie.

Behandeling epilepsie
Met behulp van medicijnen wordt geprobeerd om nieuwe epileptische aanvallen te voorkomen. Verschillende medicijnen kunnen hiervoor gebruikt worden. Het blijkt dat een groot deel van de kinderen goed reageert op het medicijn lamotrigine. Andere medicijnen die goed effect kunen hebben zijn levetiracetam, valproaat, clobazam, zonisamide en topiramaat.
Het doel van de behandeling is zo min mogelijk aanvallen met ook zo min mogelijk bijwerkingen van medicijnen. Streven naar aanvalsvrijheid is in de regel niet haalbaar en geeft ook te veel bijwerkingen waardoor de kwaliteit van leven slechter is dan met enkele aanvallen.
Wanneer het met medicijnen onvoldoende lukt om de epilepsie onder controle te krijgen dan kunnen ook andere behandelingen om epilepsieaanvallen te voorkomen zoals een ketogeen dieet, een behandeling met methylprednisolon via een infuus of met tabletten prednison of een nervus vagus stimulator ingezet worden om nieuwe aanvallen te voorkomen.

Behandeling slaapproblemen
Een vast ritueel voor het slapen gaan en een vaste ritme van slapen en opstaan, helpt kinderen om zo goed mogelijk te kunnen slapen. Rustige muziek of een voetmassage kan kinderen helpen om gemakkelijker in slaap te vallen. Sommige kinderen hebben baat bij een verzwaringsdeken om goed in slaap te kunnen vallen.
Wanneer inslapen erg moeilijk is kan het medicijn melatonine helpen om het inslapen beter te laten verlopen. Ook kan dit zorgen voor een algeheel beter slaappatroon gedurende de hele nacht. Er bestaat inmiddels ook een langwerkende vorm van melatonine die meerwaarde kan hebben wanneer kinderen in de nacht meerdere malen wakker worden.
Later in het ziektebeloop worden vaak slaapmiddelen zoals clonazepam, chloralhydrat, clonidine pregabaline of zolpidem gebruikt omdat melatonine dan vaak onvoldoende effect heeft.

Fysiotherapie
Een kinderfysiotherapeut kan kinderen helpen hoe zij zich zo goed mogelijk kunnen bewegen ondanks de problemen die zij met bewegen hebben. Ook probeert de fysiotherapeut er voor te zorgen dat kinderen geen vergroeiing van hun gewrichten krijgen omdat ze zelf onvoldoende bewegen.
Wanneer er problemen zijn met het bewaren van de balans dan kan een wandelstok, kruk, looprekje of rollator helpen om de balans wel te kunnen bewaren. Een fysiotherapeut kan advies geven, welk hulpmiddel het beste gebruikt kan worden. Op een gegeven moment zullen kinderen een rolstoel nodig hebben om zich te verplaatsen. De fysiotherapeut kan ook adviezen geven hoe kinderen zo goed mogelijk in een rolstoel of in bed kunnen liggen.

kinderfysiotherapie-en-de-zeven-F

Ergotherapie
Een ergotherapeut kan tips en adviezen geven hoe de verzorging en de dagelijks activiteiten van een kind zo soepel mogelijk kunnen verlopen. Ook kan de ergotherapeut advies geven over materialen waarmee het kind kan spelen. Veel kinderen kunnen nog lang genieten van knuffelen en zacht aanraken, anderen genieten veel van zachte muziek. Een ergotherapeut geeft vaak ook advies over de juiste rolstoel, een aangepast bed, een bedbox in de kamer of een zitstoel in huis zodat kinderen goed ondersteund kunnen zitten of liggen.

Logopedie
Een logopediste kan tips en adviezen geven indien er problemen zijn met zuigen, drinken, kauwen of slikken. Jonge kinderen kunnen baat hebben bij een speciale speen op een fles om zo zelf veilig te kunnen drinken. Indikken van drinken kan soms ook helpen om verslikken in drinken te voorkomen, soms werkt het ook juist averechts. Ook is de houding waarin kinderen eten en drinken belangrijk om verslikken zo veel mogelijk te voorkomen.
Wanneer praten moeilijk wordt, kan communicatie ook ondersteund worden door middel van gebaren. Op die manier kunnen kinderen zich leren uitdrukken zonder woorden te gebruiken.

Diëtiste
Een diëtiste kan berekenen hoeveel calorieën en voedingsstoffen een kind nodig en adviezen geven over voeding of sondevoeding om aan deze behoefte te voldoen. Ook kan de diëtiste adviezen geven over het klaarmaken van het eten, zodat kinderen zolang dit veilig kan kunnen genieten van zelfstandig eten.

Mondhygiëniste en tandarts
Het is belangrijk om het gebit van kinderen met CLN3 goed te verzorgen. Tandenpoetsen kan steeds lastiger worden. Een mondhygiëniste kan adviezen geven hoe de mondverzorging het beste kan verlopen.
Er bestaan speciale tandartsen die zich gespecialiseerd hebben in de tandheelkundige zorg van kinderen met een beperking omdat dit vaak speciale aanpak en extra tijd vraagt.

Revalidatiearts
Een revalidatiearts coördineert de verschillende therapieën en adviseert ook over hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld een aangepaste buggy, een rolstoel, spalken of aangepaste schoenen. Ook is het mogelijk via een revalidatie centrum naar een aangepaste peutergroep te gaan en daar ook therapie te krijgen en later op dezelfde manier onderwijs te gaan volgen, zolang dat haalbaar is en meerwaarde heeft voor kinderen met CLN3.

Spasticiteit
Er bestaan ook diverse medicijnen die de verhoogde spierspanning en spasticiteit kunnen verminderen. Het meest gebruikte medicijn hiervoor is baclofen. Er wordt gezocht naar een dusdanige dosering baclofen waarbij de spierspanning verlaagd wordt zodat bewegen makkelijker wordt zonder dat de spieren te slap worden. Er bestaat ook een mogelijkheid om dit medicijn via een pompje toe te dienen, een baclofenpomp.
Met behulp van botuline toxine injecties kan de spasticiteit van de spieren waarin deze injectie wordt gegeven, gedurende een aantal maanden verminderd worden. Dit kan maken dat kinderen beter kunnen bewegen.
Naast baclofen en botuline toxine injecties kunnen ook andere medicijnen gebruikt worden, die spierspanning kunnen verlagen zoals trihexyfenidyl (artane ®), clonazepam (rivotril ®) of clonidine.
Deze medicijnen kunnen ook afwijkende standen van een arm of been (dystonie) verminderen.

Pijnbehandeling
Spasticiteit en dystonie kunnen zorgen voor pijnklachten. Naast behandeling van de spasticiteit en de dystonie kunnen pijnstillers helpen om pijnklachten te verminderen. Vaak zijn middelen zoals paracetamol voldoende. Soms zijn in een later stadium van de ziekte andere pijnstillers zoals diclofenac, gabapentine, clonidine, amitriptyline, methadon of morfine nodig om pijnklachten weg te nemen.

Sondevoeding
Op een gegeven moment zullen kinderen met CLN3 niet meer in staat zijn om zelfstandig te eten en te drinken. Daarom is het vaak nodig om kinderen voeding via een sonde te gaan geven, zodat kinderen wel voldoende voeding binnen krijgen om zich goed te voelen. In eerste instantie wordt vaak gekozen voor een neusmaagsonde: de sonde loopt via de neus en de keel naar de maag toe. Wanneer langere tijd een sonde nodig is, kan er voor gekozen worden om door middel van een kleine operatie een sonde via de buikwand rechtstreeks in de maag aan te brengen. Zo’n sonde wordt een PEG-sonde genoemd. Later kan deze vervangen worden door een zogenaamde mickeybutton. Deze operatie kan alleen uitgevoerd worden als kinderen nog in een redelijke lichamelijke conditie zijn.

Reflux
Door een lage spierspanning of later juist door een hoge spierspanning kan de zure maaginhoud terugstromen naar de slokdarm, keel of mond wat vervelend is voor kinderen. Door de voeding in te dikken met johannesbroodpitmeel kan de voeding minder gemakkelijk terug stromen van de maag naar de slokdarm. Ook zijn er medicijnen die de maaginhoud minder zuur kunnen maken waardoor de slokdarm minder geprikkeld wordt bij terugstromen van de maaginhoud. Medicijnen die hiervoor gebruikt worden zijn ranitidine, omeprazol en esomeprazol. Indien dit allemaal niet voldoende is, kan een operatie nodig zijn waarbij de overgang van de slokdarm naar de maag nauwer wordt gemaakt, waardoor de voeding ook minder gemakkelijk terug kan stromen. Het zal van de conditie van het kind afhangen of een dergelijke operatie een zinvolle behandeloptie is.

Kwijlen
Er bestaan medicijnen die het kwijlen minder kunnen maken. Het meest gebruikte medicijn hierdoor is glycopyrrhonium. Soms wordt gekozen voor het medicijn trihexyfenidyl omdat dit zowel spasticiteit/dystonie als kwijlen kan verminderen. Ook kan een behandeling van de speekselklieren door middel van botox of door middel van een operatie er voor zorgen dat kinderen minder kwijlen. Per kind zullen de voor- en nadelen van elke behandeling moeten worden afgewogen om te kijken wat de beste behandeling is.

Verstopping van de darmen
Het medicijn macrogol kan er voor zorgen dat de ontlasting soepel en zacht blijft en stimuleert de darmwand om actief te blijven. Hierdoor kunnen kinderen gemakkelijker hun ontlasting kwijt. Verder blijft het belangrijk om te zorgen dat kinderen voldoende vocht en vezels binnen krijgen. Soms zijn zetpillen nodig om de ontlasting op gang te krijgen.

Antibiotica
Een deel van de kinderen die vaak terugkerende infecties heeft, heeft baat bij een lage dosering antibiotica om nieuwe infecties te voorkomen. Per kind moeten de voordelen van het geven van de antibiotica worden afgewogen tegen de nadelen ervan (antibiotica doden ook nuttige bacteriën in de darmen).

Vaccinatie
Een griepprik kan helpen te voorkomen dat kinderen ernstig ziek worden als gevolg van het griepvirus.

Rustgevende medicijnen
Kinderen die heel prikkelbaar of angstig zijn kunnen baat hebben bij rustgevende medicijnen zoals lorazepam of aripiprazol. Deze medicijnen kunnen ook helpen tijdens een psychose.

Kinder-en jeugdpsychiater
Een kinder- en jeugdpsychiater kan adviezen geven over de behandeling van een psychose bij kinderen met CLN3.

Kindercardioloog
De kindercardioloog kan door middel van medicijnen de hartfunctie ondersteunen. Ook kunnen medicijnen helpen om hartritmestoornissen te voorkomen.

Tijd voor samenzijn
De zorg voor een kind met CLN3 zal veel vragen van ouders. Ouders zullen veel tijd kwijt zijn met verzorging van hun kind of zelfs met medische handelingen zoals het geven van medicijnen of sondevoeding. Het is ook heel belangrijk om er ook voor te waken dat er tijd blijft voor samen zijn als gezin of even als ouders onder elkaar, voor samen knuffelen waar kinderen met deze aandoening vaak van kunnen genieten en te zoeken naar manieren van contact waar iedereen plezier aan beleefd.
Hulp vragen aan anderen (bekenden of onbekenden) is voor veel ouders lastig, maar het is wel belangrijk om in een vroeg stadium na te denken over het vragen en organiseren van hulp. Dit om te voorkomen dat ouders de hele dag bezig zijn met zorgen en er geen tijd meer over is over fijne momenten samen met het kind met CLN3, de andere kinderen in het gezin en de ouders onderling.

Kindercomfortteam
In Nederland zijn in de academische ziekenhuizen speciale kindercomfortteams. Dit zijn teams bestaande uit meerdere hulpverleners (verpleegkundigen, pedagogisch medewerkers, maatschappelijk werkenden, psychologen, geestelijke verzorgging, artsen) die ervaring hebben met de zorg voor kinderen met een aandoening die niet te genezen is. Dit team kijkt samen met kind en ouders hoe het kind een zo goed mogelijke kwaliteit van leven kan krijgen en hoe kind en ouders hierin zo goed mogelijk ondersteund kunnen worden. Dit kan per kind en ouders verschillen.

Thuiszorg
De zorg voor kinderen met CLN3 zal steeds meer gaan vragen van ouders en andere familieleden omdat kinderen steeds minder zelf zullen kunnen. De thuiszorg kan ouders helpen bij het uitvoeren van deze zorg. Het helpt vaak om in een vroeg stadium van de ziekte al contact te hebben met de thuiszorg zodat deze een team van mensen kunnen vormen die de hulp in de toekomst kunnen gaan bieden. Er bestaat gespecialiseerde kinderthuiszorg met kinderverpleegkundigen die ervaring hebben met de zorg voor ernstig zieke kinderen.

Laatste levensfase
Helaas is CLN3 een aandoening waar jongeren aan komen te overlijden. Veel ouders vinden dit spannend en proberen hier zo min mogelijk aan te denken. Ouders die eerder hebben meegemaakt dat hun kind is overleden aan deze ziekte geven achteraf vaak aan, dat zij dit niet als eng hebben beleefd. Het helpt vaak om over dit moeilijke onderwerp van te voren te spreken met de kinderneuroloog, de huisarts, de thuiszorg, de psycholoog of de maatschappelijk werkende. Ook is het belangrijk om afspraken te maken over wel of niet opname op een intensive care afdeling, opname in een ziekenhuis of juist kiezen voor thuis blijven in de vertrouwde situatie. Het boek koesterkind bevat voor ouders veel waardevolle informatie. Het kenniscentrum kinderpalliatieve zorg is een stichting voor kinderen in een palliatieve fase die ouders hierbij ook kan helpen en weet welke mogelijke opties en keuzes er zijn voor ouders. Zo kunnen ouders zorgen dat de laatste levensfase en het overlijden van hun kind, hoe moeilijk ook, verloopt op een manier die het beste bij hen past. In de academische ziekenhuis in Nederland bestaan kindercomfortteams die kinderen en gezinnen met een levensverkortende aandoening kunnen begeleiden vanaf moment van diagnose tot na het overlijden.

Onderzoek naar behandelmogelijkheden
Tot voor korte tijd geleden bestond er geen behandeling die het beloop van CLN3 kon beïnvloeden. Er wordt onderzoek gedaan naar behandelvormen voor CLN3. Voor een andere CLN aandoening, CLN2 bestaat sinds korte tijd een ingrijpende behandeling die invloed heeft op de verdere achteruitgang als gevolg van CLN2. Het gaat om een behandeling waarbij het eiwit waar kinderen met CLN2 een te kort aan hebben, kan worden toegediend in het hersenvocht via een speciaal reservoir (Rickenham). Het plaatsen van dit reservoir is een operatie die uitgevoerd wordt door een neurochirurg. Het gaat om een intensieve behandeling waarbij kinderen elke twee weken een medicijn (cerlipomase alfa) gedurende enkele uren krijgen toegediend. Er loopt op dit moment onderzoek om te kijken of het mogelijk is een zelfde soort behandeling te geven aan kinderen in CLN3. Anno 2019 wordt gekeken of het eiwit wat kinderen missen kan worden gegeven aan kinderen, of dit eiwit dan op de juiste plek in de hersenen aankomt en of dit dan ook daadwerkelijk effect heeft. De komende tijd zal hier meer over bekend worden.
Ook wordt onderzoek verricht naar andere behandelvormen voor CLN3 zoals gentherapie en stamceltherapie.

Begeleiding
Een maatschappelijk werkende of psycholoog kan ouders en andere kinderen in het gezin begeleiding geven hoe om te gaan met het nieuws dat hun kind deze ernstige aandoening heeft. Samen met hen kunnen ouders kijken welke manier van begeleiden van hun kind met deze ernstige ziekte het beste bij de ouders past. Ook vinden veel ouders het vaak lastig hoe zij hun tijd en aandacht moeten verdelen tussen het kind met de beperking en andere kinderen in het gezin. In de folder aandacht en tijd voor brussen vindt u tips die u hierbij kunnen helpen.

Contact met andere ouders
Door middel van een oproepje op het forum van deze site kunt u proberen in contact te komen met andere kinderen en hun ouders/verzorgers die ook te maken hebben met CLN3.
Ook is lotgenotencontact mogelijk via de vereniging voor volwassen en kinderen met een stofwisselingsziekte of via een besloten facebook groep, zie onder links.

Wat betekent het hebben van CLN3 voor de toekomst?

Toename problemen
Kinderen met CLN3 krijgen in toenemende mate problemen met bewegen, praten, zien en denken. Uiteindelijk zullen jongeren in het laatste stadium van hun leven bedlegerig worden en nauwelijks meer in staat zijn om te communiceren.

Overlijden
Toename van klachten zorgt er voor dat kinderen steeds minder kunnen functioneren en verzwakken in hun conditie.Jongeren met CLN3 komen helaas te overlijden op jong volwassen leeftijd, meestal tussen de leeftijd van 20 en 40 jaar.

Kinderen krijgen
Door de ernst van deze aandoening zullen volwassenen met CLN3 niet in staat zijn om zelf kinderen te krijgen. Wanneer een volwassene met een atypische vorm van CLN3 kinderen krijgt, dan is de kans uiterst klein dat deze kinderen ook CLN3 zullen krijgen. Dit kan alleen wanneer de partner drager is van een fout in het CLN3-gen of wanneer de partner zelf ook CLN3 heeft. Deze kans is uiterst klein.
Hebben broertjes of zusjes ook kans om CLN3 te krijgen?
Erfelijke ziekte
CLN3 is een erfelijke ziekte. Meestal blijken beide ouders drager te zijn van een foutje in het CLN3-gen. Broertjes en zusjes hebben dan 25% kans om zelf ook CLN3 te krijgen.
Een klinisch geneticus kan daar meer informatie over geven.

Prenatale diagnostiek
Door middel van een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie tijdens de zwangerschap bestaat de mogelijkheid om tijdens een zwangerschap na te gaan of een broertje of zusje ook CLN3 heeft. Beide ingrepen hebben een klein risico op het ontstaan van een miskraam (0,5% bij de vlokkentest en 0,3% bij de vruchtwaterpunctie). De uitslag van deze onderzoeken duurt twee weken. Voor prenatale diagnostiek kan een zwangere de 8ste week verwezen worden door de huisarts of verloskundige naar een afdeling klinische genetica. 

Preïmplantatie Genetische Test (PGT)
Stellen die eerder een kindje hebben gehad met CLN3 kunnen naast prenatale diagnostiek ook in aanmerking voor een preïmplantatie genetische test (PGT.) Bij PGT wordt een vrouw zwanger door middel van IVF (In Vitro Fertilisatie). De bevruchting vindt dan buiten het lichaam plaats, waardoor het zo ontstane pre-embryo onderzocht kan worden op het hebben van CLN3. Alleen embryo’s zonder de aanleg voor CLN3 komen in aanmerking voor terugplaatsing in de baarmoeder. Voor meer informatie zie PGT Nederland.

Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. 

Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.

Links en verwijzingen

Stofwisselingsziekte
(Nederlandse vereniging van mensen met een stofwisselingsziekte)
Facebook
(besloten faceboek groep voor ouders met een kind met CLN3)

Referenties

1. Timing of cognitive decline in CLN3 disease. Kuper WFE, van Alfen C, Rigterink RH, Fuchs SA, van Genderen MM, van Hasselt PM. J Inherit Metab Dis. 2018;41:257-261
2. Detailed Clinical Phenotype and Molecular Genetic Findings in CLN3-Associated Isolated Retinal Degeneration. Ku CA, Hull S, Arno G, Vincent A, Carss K, Kayton R, Weeks D, Anderson GW, Geraets R, Parker C, Pearce DA, Michaelides M, MacLaren RE, Robson AG, Holder GE, Heon E, Raymond FL, Moore AT, Webster AR, Pennesi ME. JAMA Ophthalmol. 2017;135:749-760
3. Gait phenotype in Batten disease: A marker of disease progression. Ostergaard JR. Eur J Paediatr Neurol. 2021;35:1-7
4. Parental experiences of having a child with CLN3 disease (juvenile Batten disease) and how these experiences relate to family resilience. Krantz M, Malm E, Darin N, Sofou K, Savvidou A, Reilly C, Boström P. Child Care Health Dev. 2022;48:842-851

Laatst bijgewerkt: 16 oktober 2022 voorheen: 7 juli 2019 en 28 april 2007

Auteur: JH Schieving