SMA type 1

Wat is SMA type 1?

SMA type 1 is een ernstige aangeboren aandoening waarbij de zenuwcellen in het ruggenmerg de spieren niet goed aan kunnen sturen, waardoor kinderen in toenemende mate last krijgen van krachtsverlies van meerdere spieren van het lichaam.

Hoe wordt SMA type 1 ook wel genoemd?

SMA type 1 wordt ook wel spinale spieratrofie type I genoemd. Spinale spieratrofie wordt ook wel afgekort met de letters SMA (naar de Engelse term Spinal Muscular Atrophy). De term spinaal verwijst naar het probleem van de zenuwcellen in het ruggenmerg, de term spieratrofie naar het steeds dunner worden van de spieren die verlamd zijn.

Ziekte van Werdnig-Hoffman
SMA type 1 wordt ook wel de ziekte van Werdnig-Hoffman genoemd, naar twee artsen die de aandoening SMA hebben beschreven in de 19e eeuw.

Verschillende types
SMA kan op verschillende leeftijd de eerste klachten geven. Aan de hand van de leeftijd waarop de eerste klachten ontstaan wordt SMA ingedeeld in verschillende types. Wanneer de eerste klachten voor de leeftijd van 6 maanden ontstaan wordt gesproken van SMA type 1.
Kinderen met SMA type 2 krijgen hun eerste klachten tussen de leeftijd van 6 en 18 maanden en kinderen met SMA type 3 na de leeftijd van 18 maanden. Wanneer de eerste klachten pas op volwassen leeftijd ontstaan wordt gesproken van SMA type 4.
Soms wordt ook gesproken van SMA type 0 wanneer kinderen direct na de geboorte al klachten hebben. Anderen rekenen SMA type 0 onder de vorm SMA type 1.
Hoe jonger de leeftijd waarop de eerste klachten ontstaan, hoe ernstiger de aandoening en hoe sneller het tempo van toename van klachten.

Infantiele type
Ook wordt wel gesproken van het infantiele type van SMA. Het woord infantiel geeft aan dat de klachten al op de babyleeftijd ontstaan. Type 0 wordt ook wel het premature type genoemd, omdat de eerste klachten al voor de geboorte ontstaan.
Type 1 wordt soms ook het acuut infantiele type genoemd en type 2 het chronische infantiele type.

Hoe vaak komt SMA type 1 voor bij kinderen?

SMA type 1 komt ongeveer bij één op de 6000 tot 10.000 kinderen in Nederland voor. SMA type 1 is het meest voorkomende type van alles types SMA. In Nederland krijgen jaarlijks tussen de 15 en 20 kinderen de diagnose SMA.

Bij wie komt SMA type 1 voor?

SMA type 1 is al vanaf de geboorte aanwezig. Sommige kinderen worden direct al geboren met klachten (dit wordt dan ook wel SMA type 0 genoemd), bij de meeste kinderen ontstaan de eerste klachten in de loop van de eerste zes levensmaanden.
Wanneer de eerste klachten na de leeftijd van 6 maanden ontstaan, wordt gesproken van SMA type 2 en niet meer van SMA type 1.
Zowel jongens als meisjes kunnen SMA type 1 krijgen.

Wat is de oorzaak van SMA type 1?

Fout in het erfelijk materiaal
SMA type 1 wordt veroorzaakt door een fout in het erfelijk materiaal. Deze fout zit op het zogenaamde 5e chromosoom. De plaats van deze fout wordt het SMN1-gen genoemd. Kinderen met SMA type 1 missen dit SMN1-gen.

Autosomaal recessieve ziekte
SMA is een zogenaamde autosomaal recessieve ziekte. Dit houdt in dat kinderen pas klachten krijgen wanneer beide chromosomen 5 een foutje bevatten in het SMN1-gen.
Dit in tegenstelling tot een autosomaal dominante ziekte, bij deze ziektes is een fout op een van de twee chromosomen 5 al voldoende om klachten te krijgen.

Ouders drager
Vaak zijn beide ouders drager van een foutje in het SMN1-gen op chromosoom 5. Zij hebben zelf geen klachten omdat zij ook een chromosoom 5 zonder fout hebben. In Nederland is één op de 45 mensen drager van een fout in het SMN1-gen.
Wanneer beide ouders het chromosoom 5 met de fout in het SMN1-gen aan hun kind geven, dan heeft dit kind twee chromosomen 5 met fout en zal dit kind SMA krijgen.

Tekort aan eiwit
Als gevolg van deze fout in het erfelijk materiaal ontstaat er een tekort aan een bepaald eiwit. Dit eiwit wordt het survival motor neuron 1-eiwit genoemd, afgekort als SMN-eiwit. Dit eiwit zorgt er voor dat de zogenaamde voorhoorncellen in het ruggenmerg goed kunnen blijven functioneren. Deze voorhoorncel is een zenuwcel die de spieren in het lichaam aanstuurt om te gaan bewegen.
Bij kinderen met SMA sterven deze voorhoorncellen geleidelijk aan af. Hierdoor kunnen de spieren niet meer goed aangestuurd worden en ontstaat in toenemende mate een verlamming van verschillende spieren in het lichaam.

SMN2-gen
Mensen blijken een reserve kopie te hebben van het SM1-gen. Deze reserve kopie ligt ook op chromosoom 5. Dit stukje erfelijk materiaal kan ook gebruikt worden om SMN-eiwit te maken. Dit SMN2-gen blijkt minder goed in staat te zijn om SMN-eiwit te maken dan het SMN1-gen. Vaak wordt een bepaald gedeelte van het gen (zogenaamd exon 7) niet goed afgelezen waardoor er een tekort en niet goed werkend SMN-eiwit ontstaat. Bij gezonde mensen wordt ongeveer 10% van het SMN-eiwit gemaakt door het SMN2-gen, de rest wordt gemaakt door het SMN1-gen.

Extra kopieën SMN2-gen
Kinderen met SMA type 1 hebben net als gezonde mensen 2 kopieën van het SMN2-gen, op elk chromosoom 5 een kopie.
Kinderen met SMA type 2 en 3 blijken extra kopieën van dit SMN-2 gen te hebben, bijvoorbeeld 3 of 4. Volwassen met SMA type 4 blijken wel 4 tot 8 kopieën van het SMN2-gen te hebben. Extra kopieën van het SMN2-gen zorgen er voor dat er meer SMN-eiwit aangemaakt kan worden. Dit zorgt voor een milde beloop van de ziekte.

Wat zijn de verschijnselen van SMA type 1?

Variatie
Niet alle kinderen met SMA type 1 hebben dezelfde klachten. De ernst van de ziekte kan variëren per kind.

Zwangerschap
Tijdens de zwangerschap voelt een deel van de moeders van een kind met SMA type 1 hun kind weinig bewegen. Omdat kinderen met SMA type 1 niet goed slikken, hebben moeders vaak veel vruchtwater en daardoor een grote zwangere buik.

Zwakke spieren
Kinderen met SMA type 1 krijgen in de loop van maanden steeds minder kracht in hun spieren. Kinderen gaan hierdoor slapper aanvoelen. Kinderen hebben moeite om hun armen en benen van het bed op te tillen. Ook kunnen ze het hoofd niet goed van de onderlaag tillen. De meeste kinderen met SMA type 1 liggen als gevolg van de spierzwakte in de zogenaamde kikkerhouding in bed. De beentjes liggen slap, de heupen en knieën liggen naar buiten gedraaid. De armen liggen stil langs het lichaam. De handjes en voetjes kunnen beter bewogen worden dan de schouders en de bovenbenen.
De spieren van het gezicht zijn meestal in het begin niet verlamd. Later wanneer de klachten van spierzwakte geleidelijke erger worden, kunnen deze ook verlamd raken.

Dunne spieren
De spieren van kinderen met SMA type 1 worden geleidelijk aan dunner. Dit dunner worden van de spieren wordt atrofie genoemd. Dit is meestal niet goed te zien omdat baby’s relatief veel vet hebben aan hun armen en benen.

Vergroeiing van de gewrichten
Omdat kinderen met SMA type 1 de spieren weinig kunnen bewegen, worden ook de gewrichten weinig bewogen. Hierdoor kunnen de gewrichten gedeeltelijk vast gaan groeien, waardoor ze niet meer goed bewogen kunnen worden. Een deel van de kinderen wordt al met deze vastgegroeide gewrichten geboren. Zo’n vastgegroeid gewricht wordt een contractuur genoemd.

Trillen van de tong
Kenmerken voor SMA type 1 zijn fijne trillingen aan de tong. Deze trillingen worden fasciculaties genoemd. Het kan voor dokters een belangrijke aanwijzing zijn dat er sprake is van SMA. Deze trillingen komen ook voor in de spieren van de armen en benen, maar zijn door het babyvetlaagje niet goed te zien.

Trage ontwikkeling
Kinderen met SMA type 1 kunnen zich als gevolg van de zwakte van de spieren niet goed ontwikkelen. Zij kunnen alleen een speeltje pakken wanneer het binnen handbereik ligt, ze kunnen niet boven hun hoofd reiken. De meeste kinderen zullen niet leren rollen of tijgeren. Ook zullen de meeste kinderen niet leren om zelfstandig te zitten. Kinderen zijn vaak wel in staat om zitten in een stoel waarin ze goed gesteund worden.

Spraakontwikkeling
Het is voor kinderen met SMA type 1 heel moeilijk om te leren praten. Dit komt door de problemen met de ademhaling en de zwakte van de spieren rondom de mond. Kinderen kunnen in staat zijn om zachte geluidjes te maken. De meeste kinderen zullen niet de kracht hebben om zelf woorden te maken. Kinderen met SMA type 1 begrijpen vaak heel goed wat anderen tegen hen zeggen, in taalbegrip lopen ze vaak voor op leeftijdsgenoten.

Alertheid
Wel hebben kinderen met SMA type 1 vaak veel aandacht voor hun omgeving. Ze krijgen goed mee wat er in de omgeving gebeurt. Vaak zijn kinderen met SMA type 1 erg alert, juist omdat ze niet goed in staat zijn om te bewegen.

Zwak huilen
De meeste kinderen met SMA type 1 huilen erg zachtjes. Ze hebben weinig kracht om te huilen.

Problemen met slikken
Kinderen met SMA type 1 hebben problemen met zelfstandig drinken en met het slikken van dit drinken. Meestal hebben ze hier onvoldoende kracht voor. Het drinken uit de borst of de fles kost kinderen heel veel tijd, waardoor kinderen onvoldoende voeding binnen krijgen. Ook kunnen kinderen zich verslikken tijdens het drinken, waardoor ze moeten hoesten.
Het is dan ook meestal nodig om kinderen sondevoeding te geven via een slangetje dat van de neus naar de maag loopt, om zo te zorgen dat kinderen voldoende voeding binnen krijgen. Het is goed mogelijk afgekolfde borstvoeding via deze sonde te geven.

Kwijlen
Kinderen met SMA type 1 hebben gemakkelijk last van kwijlen. Het speeksel loopt uit de mond omdat kinderen het speeksel niet goed weg kunnen slikken en de weg van de mond dan de gemakkelijkste weg is. Ook staat de mond vaak een beetje open bij kinderen met SMA type 1. Speeksel op de huid kan zorgen voor smetplekken.

Reflux
Kinderen met SMA type 1 zijn gevoeliger om last te krijgen van terugstromen van voeding van de maag naar de slokdarm. Dit wordt reflux genoemd. Reflux kan de slokdarm irriteren en kan maken dat het kind veel moet spugen na de voedingen. Ook kan reflux zorgen dat kinderen moeten huilen na de voeding.

Verstopping van de darmen
Verstopping van de darmen komt vaak voor bij kinderen met SMA type 1. De ontlasting komt dan niet elke dag waardoor de ontlasting hard kan worden. Het is voor kinderen moeilijk om die harde ontlasting kwijt te raken.

Ademhalingsproblemen
Een groot deel van de kinderen met SMA type 1 heeft problemen met ademhalen. De ademhalingsspieren zijn ook zwak, daarom ademen de kinderen vaak snel en oppervlakkig. Meestal is de borstkas als gevolg van de zwakte van de ademhalingsspieren breed geworden, soms is de borstkas ook ingedeukt ter plaatse van het borstbeen.
Soms is te zien dat tijdens de inademing de huid tussen de ribben en boven het borstbeen naar binnen wordt gezogen. Dit worden intrekkingen genoemd.
Veel kinderen met SMA type 1 kunnen uiteindelijk onvoldoende zelf ademen om het lichaam te voorzien van voldoende zuurstof en om voldoende koolzuur kwijt te raken.

Problemen met slapen
Kinderen met SMA type 1 hebben vaker problemen met slapen. Kinderen slapen licht en worden gemakkelijk wakker in de nacht. Het lukt dan niet altijd om weer opnieuw te kunnen gaan slapen.

Scoliose
Bij kinderen met SMA type 1 kan in toenemende mate een zijwaartse verkromming van de wervelkolom ontstaan. Zo’n zijwaartse verkromming wordt een scoliose genoemd. De scoliose kan zorgen voor problemen met zitten en problemen met ademhalen.

Heup uit de kom
Door de spierzwakte van de spieren van het bekken en de bovenbenen gaat de heup bij kinderen met SMA type 1 gemakkelijker uit de kom. Vaak ontwikkelt de heupkom zich ook niet goed, omdat het hiervoor nodig is om op de benen te staan.
De meeste kinderen met SMA type 1 hebben geen klachten wanneer de heup niet in de kom zit. Soms zorgt dit voor pijnklachten.

Vermoeidheid
Inspanning kost kinderen met SMA veel energie. Dit maakt dat kinderen met SMA type 1 snel vermoeid zijn.

Hartafwijking
Een heel klein deel van de kinderen met SMA type 1 heeft een afwijking aan het hart, zoals een gaatje tussen beide hartboezems of een gaatje tussen beide hartkamers. Meestal hebben kinderen hier zelf geen last van.

Zweten
Veel kinderen met SMA type 1 zweten veel voordat zij in slaap vallen.

Hoe wordt de diagnose ziekte van Werdnig-Hoffman gesteld?

Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kan de diagnose SMA type 1 al worden vermoed. Er zijn echter ook andere aandoeningen die soortgelijke klachten kunnen geven. Er zal aanvullend onderzoek nodig zijn om de diagnose definitief te stellen.

Hielprik
In 2019 is besloten om screening naar SMA op te nemen in de landelijke hielprik screening. Per 1 juni 2022 is SMA in Nederland in de hielprik zijn opgenomen. Dit omdat er nu behandel mogelijkheden zijn, die het grootste effect hebben bij kinderen die nog geen klachten hebben ontwikkeld.

Genetisch onderzoek
Door middel van bloedonderzoek kan het foutje in het DNA van het 5e chromosoom worden aangetoond bij de meeste kinderen met SMA type 1. Hiermee kan de diagnose bevestigd zijn. Ander onderzoek zal dan niet nodig zijn. Door middel van DNA onderzoek kan ook gekeken worden hoeveel kopieen van SMN2 een kind heeft. Het is belangrijk om te beseffen dat de diagnose SMA type 1 niet gevonden kan worden met de tegenwoordig veel gebruikte techniek whole exome sequencing. Het is dus belangrijk bij verdenking op SMA dit onderzoek gericht aan te vragen.

Spierecho
Door middel van spierecho onderzoek kan gezien worden dat de spieren kleiner zijn van volume dan gebruikelijk. Ook kunnen de spierschokjes (fasciculaties) op een spierecho zichtbaar zijn. Het vinden van deze fasciculaties pleit heel sterk voor de aandoening SMA.

Spierzenuwonderzoek
Wanneer er getwijfeld wordt of er sprake is van SMA type 1 of van een aandoening van de zenuwen kan een spierzenuwonderzoek (EMG) worden uitgevoerd. Bij kinderen met SMA type 1 worden specifieke afwijkingen aan de zenuwen en aan de spieren die passen bij een aandoening van de motore voorhoorncel.

Spierbiopt
Wanneer bovenstaande onderzoeken niet hebben geleid tot de diagnose wordt soms een spierbiopt gedaan. Met het spierbiopt wordt een klein stukje spierweefsel verkregen wat onder de microscoop kan worden bekeken. Zo kan gekeken worden hoe de spier eruit ziet. Ook kan gekeken worden of bepaalde stofjes in de spier ontbreken. Bij kinderen met SMA type 1 is te zien dat de spiervezels allemaal een verschillende grootte hebben.

MRI-scan van de hersenen
Soms is niet duidelijk dat er sprake is van SMA type 1 en wordt gedacht dat een hersenaandoening de oorzaak is van de slapte van een kind. In die situaties kan een MRI scan van de hersenen worden gemaakt. Op deze MRI scan kunnen kleine aanlegfoutjes in de hersenen worden gezien. Deze zijn niet specifiek voor kinderen met SMA type 1 en kunnen ook bij andere aandoening worden gezien.

Foto van de botten
Wanneer er sprake is van een verkromming van de wervelkolom zal vaak een foto van de botten gemaakt worden om de mate van verkromming vast te leggen en om te kijken hoe de wervels van de rug zijn aangelegd

Hoe wordt SMA type 1 behandeld?

Geen genezing
Er bestaat geen behandeling die SMA type 1 kan genezen. De behandeling is er op gericht om zo min mogelijk last te hebben van de symptomen en zo goed mogelijk te kunnen omgaan met de symptomen. Er zijn inmiddels wel behandelingen ontwikkelt die het beloop van de aandoening kunnen beinvloeden.

Kwaliteit van leven
Centraal in de behandeling van kinderen met deze aandoening staat het behouden van zo veel mogelijk kwaliteit van leven. Helaas nemen de klachten als gevolg van het hebben van deze aandoening in een snel of in een wat minder snel tempo toe en zullen kinderen steeds opnieuw moeten inleveren. Dat is heel moeilijk vooral voor de ouders en de andere kinderen in het gezin, vaak nog meer dan voor het kind zelf. Het is goed als ouders samen met hun andere kinderen en familie al in een vroeg stadium nadenken op wat voor manier zij hun kindje met deze aandoening willen begeleiden. Een maatschappelijk werkende, een psycholoog en verpleegkundigen van de kinderthuiszorg kunnen ouders hierbij helpen.

Nursinersen
Sinds 2017 is het mogelijk om kinderen met SMA type 1 te behandelen met een medicijn wat nursinersen wordt genoemd. Deze behandeling wordt in Nederland gegeven via het UMC in Utrecht. Nursinersen moet in het eerste levensjaar 6 keer worden toegediend door middel van een ruggenprik, daarna waarschijnlijk levenslang 3 keer per jaar.
Het is een intensieve behandeling waarbij het doel is om de toename van ziektesymptomen bij kinderen met SMA type 1 te vertragen. Hoe sneller na de diagnose gestart wordt met de behandeling, hoe beter dit is. Nursinersen kan helpen om het tempo van ontstaan van nieuwe klachten te vertragen, maar zal klachten die er al zijn niet weg kunnen nemen. Wanneer kinderen al veel klachten hebben als gevolg van SMA dan is het de vraag of deze zware behandeling te verantwoorden is ten opzichte van het kind.
Nursinersen zorgt er voor dat het SMN2-gen beter wordt afgelezen, waardoor meer goed werkend SMN-eiwit wordt aangemaakt. Er wordt voor gezorgd dat het exon 7 wel in het mRNA terecht komt, waardoor er SMN-eiwit wordt aangemaakt.
Per kind zullen ouders en behandelaars de voors en tegens van deze behandeling op een rijtje moeten zetten en een keuze moeten maken of deze behandeling geschikt en haalbaar is voor dit kind. Momenteel (in 2021) worden de kosten van deze behandeling in Nederland via de basisverzekering vergoed voor kinderen die SMA hebben waarbij kinderen voor de leeftijd van 9,5 jaar en is er een voorlopig toekenning dat kinderen die na de leeftijd van 9,5 jaar ook behandeld mogen worden met dit medicijn.
Ouders geven aan dat kinderen na behandeling meer energie hebben, dat de kinderen minder vaak hoeven worden opgenomen met luchtweginfecties, meer geluid kunnen maken met hun stem waardoor zij zich beter verstaanbaar kunnen maken en een betere armfunctie hebben. De verbetering valt met name in de eerste 12-18 maanden na de behandeling op. Ook verbetert de levensduur met behulp van deze behandeling.

Risdiplam
Sinds 2021 is het volgens een compassionate use programma mogelijk kinderen met SMA type 1 te behandelen met een ander medicijn: risdiplam wanneer bij hen geen behandeling met nursinersen mogelijk is (bijvoorbeeld na een rugoperatie in verband met scoliose). Risdiplam stimuleert ook de aanmaak van SMN2-eiwit. Voordeel van risdiplam is dat het niet via een ruggenprik hoeft te worden toegediend, maar in de vorm van een drankje. Dit middel wordt in Nederland nog niet vergoed via de ziektekostenverzekering.

Zolgensma
Ook sinds 2021 is er via een compassionate use programme ook een andere behandeling mogelijk geworden voor kinderen met SMA. Het gaat om het medicijn zolgensma een vorm gentherapie, waarbij door middel van een virus wordt gezorgd dat kinderen weer een werkzaam SMN1-gen in de cellen krijgen. Deze behandeling wordt niet vergoed via de ziektenkostenverzekering. Via een compassionate use programma mag dit in Nederland worden gegeven aan kinderen met SMA type 1 en aan kinderen met 2 of 3 SMN2-kopieen die minder wegen dan 21 kg. Het zal de komende jaren duidelijk moeten worden met behulp van deze vorm van therapie kan worden bereikt. Een deel van de kinderen krijgt naast behandeling met zolgensma ook nog behandeling met nursinersen of risdiplam.

Fysiotherapie
De fysiotherapeut kan adviezen en oefeningen geven hoe de spieren in een zo goed mogelijke conditie gehouden kunnen worden. Het vastgroeien van gewrichten moet zo veel als kan worden voorkomen.
Ook geeft de fysiotherapeut adviezen en tips hoe het kind zo goed mogelijk in bed kan liggen. Het regelmatig veranderen van houding is goed voor een kind. Het is belangrijk om bij tillen van kinderen met SMA type 1 het hoofdje goed te ondersteunen en te zorgen dat het hoofdje op een lijn is met de romp.
Daarnaast kan de fysiotherapeut helpen om vastzittend slijm op te kunnen hoesten of kwijt te kunnen raken.

Logopedie
Een logopediste kan tips en adviezen geven indien er problemen zijn met zuigen, drinken, kauwen of slikken. Jonge kinderen kunnen baat hebben bij een speciale speen op een fles om zo zelf veilig te kunnen drinken. Moeders kunnen borstvoeding afkolven zodat kinderen via de fles toch borstvoeding kunnen krijgen.
Indikken van drinken kan soms ook helpen om verslikken in drinken te voorkomen, soms werkt het ook juist averechts. Ook is de houding waarin kinderen eten en drinken belangrijk om verslikken zo veel mogelijk te voorkomen.
De logopediste kan adviezen hoe kinderen met hun ouders kunnen communiceren. Dit is vaak erg moeilijk voor kinderen met SMA type 1. Kinderen kunnen ook door middel van gebaren communiceren. Sommige kinderen hebben baat bij een spraakcomputer.

Diëtiste
Een diëtiste kan berekenen hoeveel voedingsstoffen en calorieën een kind per dag nodig heeft om voldoende te groeien. Soms geeft de diëtiste aanvullende calorierijke drankjes. De diëtiste kan ook adviezen geven over de hoeveelheid en het type sondevoeding wat wordt gegeven.

Ergotherapie
Een ergotherapeut kan tips en adviezen geven hoe de verzorging en de dagelijks activiteiten van een kind zo soepel mogelijk kunnen verlopen. Ook kan de ergotherapeut advies geven over materialen waarmee het kind kan spelen. Veel kinderen kunnen nog lang genieten van knuffelen, zachte aanraking, spelen met voorwerpen die dicht bij de handen liggen of hangen, anderen genieten veel van muziek of bewegende beelden. Een ergotherapeut geeft vaak ook advies over de juiste rolstoel, een aangepast bed, een bedbox in de kamer of een zitstoel in huis zodat kinderen goed ondersteund kunnen zitten of liggen.

Revalidatiearts
De revalidatiearts coördineert de verschillende therapievormen en kan adviezen geven over diverse hulpmiddelen die de verzorging van een kind met SMA type 1 gemakkelijker kunnen maken.

Problemen met slapen
Een vast ritueel voor het slapen gaan en een vaste ritme van slapen en opstaan, helpt kinderen om zo goed mogelijk te kunnen slapen. Rustige muziek of een voetmassage kan kinderen helpen om gemakkelijker in slaap te vallen. Met behulp van een voedingskussen of een speciaal matrasje van traagschuim kunnen kinderen goed ondersteund in bed neergelegd worden.
Wanneer inslapen erg moeilijk is kan het medicijn melatonine helpen om het inslapen beter te laten verlopen. Ook kan dit zorgen voor een algeheel beter slaappatroon gedurende de hele nacht. Er bestaat inmiddels ook een langwerkende vorm van melatonine die meerwaarde kan hebben wanneer kinderen in de nacht meerdere malen wakker worden.

Sondevoeding
Op een gegeven moment zullen kinderen met SMA type 1 niet meer in staat zijn om zelfstandig te eten en te drinken. Daarom is het vaak nodig om kinderen voeding via een sonde te gaan geven, zodat kinderen wel voldoende voeding binnen krijgen om zich goed te voelen. In eerste instantie wordt vaak gekozen voor een neusmaagsonde: de sonde loopt via de neus en de keel naar de maag toe. Wanneer langere tijd een sonde nodig is, kan er voor gekozen worden om door middel van een kleine operatie een sonde via de buikwand rechtstreeks in de maag aan te brengen. Zo’n sonde wordt een PEG-sonde genoemd. Later kan deze vervangen worden door een zogenaamde mickeybutton. Deze operatie kan alleen uitgevoerd worden als kinderen nog in een redelijke lichamelijke conditie zijn.

Reflux
Reflux kan er ook voor zorgen dat kinderen slecht eten. Door de voeding in te dikken met johannesbroodpitmeel kan de voeding minder gemakkelijk terug stromen van de maag naar de slokdarm. Ook zijn er medicijnen die de maaginhoud minder zuur kunnen maken waardoor de slokdarm minder geprikkeld wordt bij terugstromen van de maaginhoud. Medicijnen die hiervoor gebruikt worden zijn ranitidine, omeprazol of esomeprazol. Indien dit allemaal niet voldoende is, kan een operatie nodig zijn waarbij de overgang van de slokdarm naar de maag nauwer wordt gemaakt, waardoor de voeding ook minder gemakkelijk terug kan stromen. Dit wordt een Nissen-operatie genoemd.

Kwijlen
Er bestaan medicijnen die het kwijlen minder kunnen maken. Het meest gebruikte medicijn hierdoor is glycopyrrhonium. Soms kan een behandeling van de speekselklieren door middel van botox of door middel van een operatie nodig zijn om er voor zorgen dat kinderen minder kwijlen. Per kind zullen de voor- en nadelen van elke behandeling moeten worden afgewogen.

Verstopping van de darmen
Het medicijn macrogol kan er voor zorgen dat de ontlasting soepel en zacht blijft en stimuleert de darmwand om actief te blijven. Hierdoor kunnen kinderen gemakkelijker hun ontlasting kwijt. Soms zijn zetpillen nodig om de ontlasting op gang te krijgen.

Antibiotica
Een deel van de kinderen die vaak terugkerende infecties heeft, heeft baat bij een lage dosering antibiotica om nieuwe infecties te voorkomen. Per kind moeten de voordelen van het geven van de antibiotica worden afgewogen tegen de nadelen ervan (antibiotica doden ook nuttige bacteriën in de darmen).

Vastzittend slijm
Kinderen met SMA type 1 krijgen steeds meer moeite om slijm uit hun luchtpijp omhoog te hoesten. Dit slijm kan hinderen bij het ademhalen. En fysiotherapeut kan helpen om dit slijm door middel van klopbewegingen op de borstkas los te maken, zodat kinderen dit kunnen ophoesten. Het inademen van lucht met extra zout uit een vernevelapparaatje kan helpen om het slijm minder taai te maken, zodat kinderen het gemakkelijker kwijt kunnen raken.
Het kan ook nodig zijn om slijm weg te zuigen met een zuigapparaatje. Nadeel van wegzuigen is dat dit ook de aanmaak van nieuw slijm stimuleert.
Er bestaat een mogelijkheid om kinderen een buisje in de hals te geven waardoor slijm gemakkelijker weggezogen kan worden. Zo’n buisje wordt een tracheostoma genoemd. Door middel van een operatie kan dit buisje worden geplaatst. Dit is een ingrijpende behandeling voor het kind. Ouders en behandelteam zullen aan de hand van het beloop van de ziekte en de conditie van het kind samen moeten besluiten of deze ingrijpende behandeling te verantwoorden is ten opzichte van het kind.

Beademing
Kinderen met SMA type 1 krijgen in toenemende mate problemen met ademhalen. Deze problemen kunnen tijdelijk verholpen worden door middel van ondersteuning door een beademingsmachine. De meeste kinderen zullen daarna echter niet meer zonder beademingsmachine kunnen functioneren. Geleidelijk aan zullen zij aan de beademingsmachine in steeds grotere mate verlamd raken. Omdat ondersteuning van een beademingsmachine voor een kind niet prettig is en omdat kinderen toch verder achteruit zullen gaan, wordt er in Nederland vaak in overleg voor gekozen om kinderen niet aan de beademingsmachine te leggen. Met medicijnen wordt dan voorkomen dat kinderen last hebben van hun ademhalingsproblemen. In het buitenland worden vaak andere keuzes gemaakt. Dit zijn hele moeilijke behandelkeuzes die ouders samen met het behandelteam zullen moeten maken. Het is goed om hier al in een vroeg stadium van de ziekte over na te denken en over te praten. Het centrum voor thuisbeademing kan begeleiding geven bij het maken van deze keuzes.

Scoliose
Toename van zijwaartse verkromming van de wervelkolom (scoliose) kan ook zorgen voor problemen met zitten en met ademhalen. Het is mogelijk om toename van scoliose tegen te gaan door middel van een corset. In ernstige gevallen zal een operatie nodig zijn. Deze behandelingen worden gegeven voor een orthopeed. Ook hiervoor geldt dat ouders, de orthopeed en het behandelteam samen moeten afwegen of deze ingrijpende behandelingen te verantwoorden zijn ten opzichte van het kind. Vaak wordt er niet voor gekozen om kinderen te belasten met deze behandeling.

Onderzoek
Er wordt door middel van onderzoek gezocht naar andere behandelingen die de kwaliteit van leven van een kind met SMA type 1 kunnen verbeteren. Zo wordt er in het gekeken naar gentherapie, een behandeling waarbij door middel van een virus wordt geprobeerd weer SMN1-gen in het DNA van het kind in te brengen. Dit medicijn wordt zolgensma genoemd. Dit middel is sinds 2020 geregisteerd in Europa. Er zijn nog nadere stappen nodig om het mogelijk te maken dat kinderen met SMA daadwerkelijk behandeld kunnen worden met dit medicijn. Het is inmiddels mogelijk om dit medicijn in Nederland via een compassionate use programma onder stricte voorwaarden te geven aan kinderen met SMA. Een klein deel van de kinderen krijgt als gevolg van deze behandeling trombotische micro-angiopathie, een aandoening waarbij er stolsels ontstaan in kleine bloedvaten.
Ook wordt er onderzoek gedaan of het mogelijk is door middel van zogenaamde kleine moleculen het SMN2-gen te stimuleren tot aanmaak van het SMN-eiwit. Dit medicijn wordt risdiplam genoemd. In Nederland kan dit anno 2021 via een compassionate use programma worden toegepast bij kinderen die niet in aanmerking komen voor behandeling met nursinersen.
Ook loopt er een onderzoek met het medicijn anti-myostatine inhibitor om hiermee te zorgen voor meer spierkracht in de spieren. Daarnaast loopt er een onderzoek naar het effect van pyridostigmine op de spierkracht van kinderen met SMA (SPACE-trial).

Financiële kant van zorg voor een kind met een beperking
De zorg voor een kind met een beperking brengt vaak extra kosten met zich mee. Er bestaan verschillende wetten die zorg voor kinderen met een beperking vergoeden.
Daarnaast bestaan regelingen waar ouders een beroep op kunnen doen, om een tegemoetkoming te krijgen voor deze extra kosten. Meer informatie hierover vindt u in de folder financiën kind met een beperking.

Tijd voor samenzijn
De zorg voor een kindje met SMA type 1 zal veel vragen van ouders. Ouders zullen veel tijd kwijt zijn met verzorging van hun kind of zelfs met medische handelingen zoals het geven van medicijnen of sondevoeding. Het is ook heel belangrijk om er ook voor te waken dat er tijd blijft voor samen zijn als gezin of even als ouders onder elkaar, voor samen knuffelen waar kinderen met deze aandoening vaak van kunnen genieten en te zoeken naar manieren van contact waar iedereen plezier aan beleefd.
Hulp vragen aan anderen (bekenden of onbekenden) is voor veel ouders lastig, maar het is wel belangrijk om in een vroeg stadium na te denken over het vragen en organiseren van hulp. Dit om te voorkomen dat ouders de hele dag bezig zijn met zorgen en er geen tijd meer over is over fijne momenten samen met het kind met SMA type 1, de andere kinderen in het gezin en de ouders onderling.

Thuiszorg
De zorg voor kinderen met SMA type 1 zal steeds meer gaan vragen van ouders en andere familieleden omdat kinderen steeds minder zelf zullen kunnen. De thuiszorg kan ouders helpen bij het uitvoeren van deze zorg. Het helpt vaak om in een vroeg stadium van de ziekte al contact te hebben met de thuiszorg zodat deze een team van mensen kunnen vormen die de hulp in de toekomst kunnen gaan bieden. Er bestaat gespecialiseerde kinderthuiszorg met kinderverpleegkundigen die ervaring hebben met de zorg voor ernstig zieke kinderen.

Kindercomfortteam
In Nederland zijn in de academische ziekenhuizen speciale kindercomfortteams. Dit zijn teams bestaande uit meerdere hulpverleners (verpleegkundigen, pedagogisch medewerkers, maatschappelijk werkenden, psychologen, geestelijke verzorgging, artsen) die ervaring hebben met de zorg voor kinderen met een aandoening die niet te genezen is. Dit team kijkt samen met kind en ouders hoe het kind een zo goed mogelijke kwaliteit van leven kan krijgen en hoe kind en ouders hierin zo goed mogelijk ondersteund kunnen worden. Dit kan per kind en ouders verschillen.

Laatste levensfase
Helaas is SMA type 1 een aandoening waaraan een deel van de kinderen aan komt te overlijden. Al is dit de laatste jaren aan het veranderen door de nieuwe behandelmogelijkheden voor SMA type 1 en zal dit nog verder veranderen wanneer SMA in de hielprik screening opgenomen is.
Veel ouders vinden dit spannend en proberen hier zo min mogelijk aan te denken. Ouders die eerder hebben meegemaakt dat hun kindje is overleden aan deze ziekte geven achteraf vaak aan, dat zij dit niet als eng of hebben beleefd. Het helpt vaak om over dit moeilijke onderwerp van te voren te spreken met de kinderneuroloog, de huisarts, de thuiszorg, de psycholoog of de maatschappelijk werkende. Ook is het belangrijk om afspraken te maken over wel of niet opname op een intensive care afdeling, opname in een ziekenhuis of juist kiezen voor thuis blijven in de vertrouwde situatie. Het boek koesterkind bevat voor ouders veel waardevolle informatie. Kenniscentrum palliatieve zorg is een stichting voor kinderen in een palliatieve fase die ouders hierbij ook kan helpen en weet welke mogelijke opties en keuzes er zijn voor ouders. Zo kunnen ouders zorgen dat de laatste levensfase en het overlijden van hun kind, hoe moeilijk ook, verloopt op een manier die het beste bij hen past.

Wat kun je als gezin zelf doen om om te gaan met het hebben van een aandoening bij een gezinslid?
Als gezin van een kind waarbij er sprake is van een aandoening, is het goed om te zorgen dat jullie in de je kracht komen staan. Het is goed om te beseffen over welke denk-, emotionele-, innerlijke- en fysieke kracht jullie als gezin beschikken en hoe jullie deze kracht kunnen inzetten om goed voor ieder lid van het gezin te zorgen. Bekijk wat bij jullie als gezin past. Bekijk wat je kunt doen (of kunt laten) om deze kracht zo optimaal mogelijk in te zetten. En bedenk ook dat ieder lid van het gezin verschillende kwaliteiten heeft waarmee jullie elkaar kunnen aanvullen en kunnen versterken.

Begeleiding
Een maatschappelijk werkende of psycholoog kan ouders en andere kinderen in het gezin begeleiding geven hoe om te gaan met het nieuws dat hun kind deze ernstige aandoening heeft. Samen met hen kunnen ouders kijken welke manier van begeleiden van hun kind met deze ernstige ziekte het beste bij de ouders past. Ook vinden veel ouders het vaak lastig hoe zij hun tijd en aandacht moeten verdelen tussen het kind met de beperking en andere kinderen in het gezin. In de folder aandacht en tijd voor brussen vindt u tips die u hierbij kunnen helpen.

Contact met andere ouders
Door middel van een oproepje op het forum van deze site kunt u proberen in contact te komen met andere kinderen en hun ouders/verzorgers die ook te maken hebben met SMA type 1.
Via de patiëntenvereniging van spierziekten Nederland kunnen ouders in contact komen met andere ouders met dezelfde aandoening.

Wat betekent SMA type 1 voor de toekomst?

Geleidelijk toename spierzwakte
Bij kinderen met SMA type 1 neemt de spierzwakte geleidelijk aan toe. Bij sommige kinderen gaat dit sneller dan bij andere kinderen, meestal is het tempo vrij snel in de loop van maanden. Bij kinderen waarbij de spierzwakte al op jonge leeftijd begint verloopt de ziekte vaak sneller dan bij kinderen waarbij de spierzwakte op wat latere leeftijd begint. Uiteindelijk raken kinderen in steeds grotere mate verlamd.
De meeste kinderen met SMA type 1 zullen nooit in staat zijn om zelfstandig te zitten. Ook dit beeld zal veranderen door de inzet van nieuwe behandelvormen.

Behandeling met nursinersen
Door de komst van behandelmogelijkheden zoals nursinersen is de hoop dat het tempo van toename van spierzwakte kan worden vertraagd. Het doel is om van SMA type 1 een SMA type 2 of soms misschien zelfs wanneer heel vroeg gestart wordt met de behandeling een SMA type 3 te maken. De hoop is dat kinderen wel in staat zullen worden om zelfstandig los te zitten en dat het voor een klein deel van de kinderen zelfs mogelijk gaat worden om zelfstandig te kunnen staan en wellicht een stukje te kunnen lopen. Er zal nog veel ervaring moeten worden opgedaan met deze behandeling om aan te geven voor welk deel van de kinderen met SMA type 1 deze stappen haalbaar zijn.

Levensverwachting
Kinderen met SMA type 1 hebben een beperkte levensverwachting. De meeste kinderen met deze ziekte zullen zonder behandeling niet ouder dan twee jaar worden (de gemiddelde overleving is 6-8 maanden). Uitzonderingen hierop zijn wel bekend. Kinderen met SMA type 0 worden meestal niet ouder dan 6 maanden. Hoe de levensverwachting zal zijn voor kinderen met SMA type 1 die behandeld worden met nursinersen is nog niet bekend, de tijd zal dit moeten leren.
De meeste kinderen komen te overlijden als gevolg van een longontsteking of als gevolg van ernstige ademhalingsproblemen waarvoor geen beademing meer wordt gegeven. Kinderen worden dan behandeld met medicijnen waardoor zij geen last hebben van de ademhalingsproblemen.

Kinderen krijgen
Kinderen met SMA type 1 hebben zonder behandeling een te korte levensverwachting om de volwassen leeftijd te bereiken en om zelf kinderen te krijgen. Het is niet bekend hoe de komst van de behandeling met nursinersen dit toekomst beeld zal veranderen.

Hebben broertjes en zusjes ook een vergrote kans om SMA type 1 te krijgen?

Erfelijke ziekte
SMA type 1 is een erfelijke ziekte. Meestal blijken beide ouders drager te zijn van een foutje in het SMN1-gen. Broertjes en zusjes hebben dan 25% kans om zelf ook SMA type 1 te krijgen. Of broertjes en zusjes hier in dezelfde, in minder mate of in ernstigere mate last van krijgen valt van te voren niet goed te voorspellen.
Een klinisch geneticus kan daar meer informatie over geven.

Prenatale diagnostiek
Wanneer ouders kinderwens hebben en eerder een kind met SMA type 1 hebben gekregen, dan bestaat er de mogelijkheid om tijdens een volgende zwangerschap door middel van een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie te kijken of dit kindje ook deze aandoening heeft. Beide ingrepen hebben een klein risico op het ontstaan van een miskraam (0,5% bij de vlokkentest en 0,3% bij de vruchtwaterpunctie).De uitslag van deze onderzoeken duurt twee weken. Voor prenatale diagnostiek kan een zwangere de 8ste week verwezen worden door de huisarts of verloskundige naar een afdeling klinische genetica.

Preïmplantatie Genetische Test (PGT)
Stellen die eerder een kindje hebben gehad met SMA type 1 kunnen naast prenatale diagnostiek ook in aanmerkingvoor een preïmplantatie genetische test (PGT.) Bij PGT wordt een vrouw zwanger door middel van IVF (In Vitro Fertilisatie). De bevruchting vindt dan buiten het lichaam plaats, waardoor het zo ontstane pre-embryo onderzocht kan worden op het hebben van SMA type 1. Alleen embryo’s zonder de aanleg voor SMA type 1 komen in aanmerking voor terugplaatsing in de baarmoeder. Bekijk deze pagina voor meer informatie.

Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.

Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.

Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.

Links

Spierziekten
(Site van Spierziekten Nederland)
SMA onderzoek
(Site met overzicht van onderzoeken over SMA in Nederland)
Spieren voor spieren
(Site van centrum spieren voor spieren in Nederland)

Referenties

Bach JR. Medical considerations of long-term survival of Werdnig-Hoffmann disease. Am J Phys Med Rehabil. 2007;86:349-55
Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A; Participants of the International Conference on SMA Standard of Care. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007;22:1027-49.
Results from a phase 1 study of nusinersen (ISIS-SMN(Rx)) in children with spinal muscular atrophy.Chiriboga CA, Swoboda KJ, Darras BT, Iannaccone ST, Montes J, De Vivo DC, Norris DA, Bennett CF, Bishop KM. Neurology. 2016;86:890-7
Clinical phenotypes and trajectories of disease progression in type 1 spinal muscular atrophy. De Sanctis R, Pane M, Coratti G, Palermo C, Leone D, Pera MC, Abiusi E, Fiori S, Forcina N, Fanelli L, Lucibello S, Mazzone ES, Tiziano FD, Mercuri E. Neuromuscul Disord. 2018;28:24-2
Nusinersen in type 1 spinal muscular atrophy: Twelve-month real-world data. Pane M, Coratti G, Sansone VA, Messina S, Bruno C, Catteruccia M, Sframeli M, Albamonte E, Pedemonte M, D'Amico A, Bravetti C, Berti B, Brigati G, Tacchetti P, Salmin F, de Sanctis R, Lucibello S, Piastra M, Genovese O, Bertini E, Vita G, Tiziano FD, Mercuri E; Italian Expanded Access Program Working Group. Ann Neurol. 2019;86:443-451
Health outcomes in spinal muscular atrophy type 1 following AVXS-101 gene replacement therapy. Al-Zaidy S, Pickard AS, Kotha K, Alfano LN, Lowes L, Paul G, Church K, Lehman K, Sproule DM, Dabbous O, Maru B, Berry K, Arnold WD, Kissel JT, Mendell JR, Shell R. Pediatr Pulmonol. 2019;54:179-185.
European ad-hoc consensus statement on gene replacement therapy for spinal muscular atrophy. Kirschner J, Butoianu N, Goemans N, Haberlova J, Kostera-Pruszczyk A, Mercuri E, van der Pol WL, Quijano-Roy S, Sejersen T, Tizzano EF, Ziegler A, Servais L, Muntoni F. Eur J Paediatr Neurol. 2020;28:38-43
Combination molecular therapies for type 1 spinal muscular atrophy. Harada Y, Rao VK, Arya K, Kuntz NL, DiDonato CJ, Napchan-Pomerantz G, Agarwal A, Stefans V, Katsuno M, Veerapandiyan A. Muscle Nerve. 2020;62:550-554

Laatst bijgewerkt: 2 juli 2022 voorheen: 3 april 2022, 25 oktober 2021, 9 april 2021, 25 juli 2020, 12 juni 2019, 19 november 2017 en 6 maart 2008

Auteur: JH Schieving