Neuroborreliose

Wat is neuroborreliose?

Neuroborreliose is een ontsteking van het zenuwstelsel als gevolg van een infectie met een klein beestje (spirocheet) die Borrelia wordt genoemd.

Hoe wordt neuroborreliose ook wel genoemd?

De term neuro geeft aan dat de infectie in het zenuwstelsel aanwezig is en borreliose komt van de naam van het beestje Borrelia.

Ziekte van Lyme
Neuroborreliose is een vorm van de ziekte van Lyme. De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door een infectie met het beestje Borrelia. Deze ziekte kan overal in het lichaam een ontsteking veroorzaken bijvoorbeeld in de huid, de gewrichten of in het zenuwstelsel. Al deze vormen worden de ziekte van Lyme genoemd. Er wordt gesproken van neuroborreliose wanneer de ziekte van Lyme in het zenuwstelsel aanwezig is.

Hoe vaak komt neuroborreliose voor bij kinderen?

Het is niet goed bekend hoe vaak neuroborreliose bij kinderen voorkomt. Per jaar komen in Nederland naar schatting 1,5 miljoen tekenbeten voor. Van alle mensen die gebeten worden door een teek, ontwikkelt één op de 30 tot 50 mensen de ziekte van Lyme. In Nederland wordt ongeveer 27.000 keer per jaar de diagnose ziekte van Lyme gesteld.

Bij wie komt neuroborreliose voor?

Neuroborreliose kan bij ieder kind op iedere leeftijd voorkomen, het wordt het meest gezien bij kinderen tussen de leeftijd van 5 en 9 jaar. Een op de zes mensen met de ziekte van Lyme heeft dit in de vorm van een neuroborreliose.
Zowel jongens als meisjes kunnen neuroborreliose krijgen, op kinderleeftijd komt neuroborreliose vaker voor bij jongens dan bij meisjes. De reden hiervan is niet bekend.

Wat is de oorzaak van neuroborreliose?

Besmetting met Borrelia
Neuroborreliose wordt veroorzaakt door een infectie met een klein beestje die Borrelia wordt genoemd. Dit beestje is een spirocheet en is niet met het blote oog zichtbaar.

Tekenbeet
Een besmetting met Borrelia kan ontstaan wanneer een kind gebeten wordt door een teek. Een teek is een klein beestje van een paar millimeter groot die wel zichtbaar is met het blote oog. 10 tot 30% van de teken in Nederland heeft Borrelia bij zich en kan dus de ziekte van Lyme veroorzaken. Een tekenbeet wordt vaak opgelopen door het spelen in hoog gras of struiken waarin teken zich ophouden. De kans om een besmette teek tegen te komen is groter in Noord-Oost Nederland dan in Zuid-West Nederland. De kans om gebeten te worden door een teek is het grootst in het voorjaar en in het najaar.
Wanneer de teek binnen 24 uur wordt verwijderd, is de kans erg klein dat de ziekte van Lyme zal ontstaan.
Met de beet van een besmette teek wordt het beestje Borrelia bij het kind gebracht. Hoe langer de teek in de huid zit, hoe groter de kans dat de besmette teek Borrelia overbrengt naar het kind. Wanneer het beestje daar overleefd, kan het zich gaan vermenigvuldigen en verspreiden door het lichaam. Vaak ontstaat eerst een rode steeds groter wordende vlek op de huid. Wanneer het beestje zich nog verder verspreid en in het zenuwstelsel terecht komt, dan kan een neuroborreliose ontstaan.

Verschillende types Borrelia
Er bestaan verschillende types Borrelia. In Europa komen 5 verschillende types voor Borrelia Burgdorferi, Borrelia afzellii, Borrelia garinii, Borrelia bavariensis en Borrelia spielmanii.
Borrelia garinii is de meest voorkomende verwekker bij een neuroborreliose.

Wat zijn de symptomen van neuroborreliose?

Variatie
Er bestaat een grote variatie in hoeveelheid en ernst van symptomen die verschillende kinderen met een neuroborreliose hebben. Het hangt sterk af van de plaats van de infectie welke symptomen zullen ontstaan. Geen kind zal alle onderstaande symptomen hebben.

Huidreactie
Het eerste symptoom van de ziekte van Lyme is vaak een huidreactie die een tot drie weken na de tekenbeet ontstaat. Op de huid ontstaat een rode plek die in loop van een aantal dagen tot weken steeds groter wordt, terwijl het midden van de rode plek geleidelijk aan bleker wordt. Deze huid reactie wordt erythema migrans genoemd. Erythema betekent rode huid en migrans geeft aan dat de rode huid zich steeds verder uitbreid. De rode plek kan wel tientallen centimeters groot worden. Vaak zit deze rode plek bij kinderen in de hals of in de nek, of anders bij de ellebogen, knieën, liezen of oksels.
Kinderen hebben meestal weinig tot geen last van deze rode huidplek. Soms hebben kinderen wat last van jeuk of een kriebelend, prikkend gevoel. Een deel van de kinderen voelt zich niet lekker en heeft last van verhoging, hoofdpijn, spierpijn of pijn in de gewrichten.
Lang niet altijd valt deze rode huidplek op, zodat lang niet altijd duidelijk is dat kinderen een tekenbeet hebben gehad. Heel zelden hebben kinderen meer rode plekken. Dit wordt multiple erythema migrans genoemd.

De rode wat vaak jeukende pukkelvormige verdikking van de huid die na enkele uren tot dagen ontstaat op de plaats waar de teek gebeten heeft, is geen erythema migrans en wijst dus niet op de ziekte van Lyme. Erythema migrans ontstaat pas twee tot drie weken na de tekenbeet.

Een andere huidreactie die bij kinderen kan voorkomen is een dikke gladde paarsrode zwelling ter grootte van een flinke erwt of een kleine knikker. Dit wordt een Borrelia-lymfocytoom genoemd. Dit komt nogal eens voor bij de oorlel of in de oorschelp, soms ook op andere plaatsen.

Scheef gezicht
Een van de meestvoorkomende gevolgen van een neuroborreliose is een scheef gezicht omdat een van aangezichtszenuwen ( de facialis genoemd) het niet meer goed doet. Aan een kant van het gezicht hangt de mondhoek omlaag en kan het oog niet meer goed dichtgedaan worden. De smaak van het eten kan veranderd zijn en geluiden kunnen harder gehoord worden. Soms komt deze zogenaamde facialisparese aan twee kanten tegelijkertijd voor.

Uitval van andere hersenzenuwen
Bij een facialisparese is er sprake van uitval van de zogenaamde 7e hersenzenuw. Ook kunnen andere hersenzenuwen uitvallen als gevolg van een neuroborreliose. Wanneer de 9e of de 10e hersenzenuw uitvalt ontstaan er problemen met kauwen en slikken. Uitval van de 3e, 4e, of 6e hersenzenuw kan zorgen voor problemen met zien en dubbelbeelden.

Hersenvliesontsteking
Borrelia kan zorgen voor een hersenvliesontsteking. Kinderen krijgen dan last van hoge koorts, hoofdpijn en nekpijn, overgevoeligheid voor licht en geluid en nekstijfheid. Bij nekstijfheid kunnen kinderen niet hun kin op de borst krijgen. Soms werken bepaalde functies van het gezicht ook niet en kunnen er problemen zijn met praten, kauwen, slikken, speekselverlies, duizeligheid, doofheid, veranderd gevoel in het gezicht, scheef gezicht of problemen met het bewegen van de ogen.

Hersenontsteking
Een hersenvliesontsteking kan zich uitbreiden naar de hersenen zelf. Hierdoor kunnen allerlei hersenfuncties uitvallen afhankelijk van de plaats van de hersenontsteking. Een hersenontsteking kan zorgen voor verlamming van een arm en/of been, voor gevoelsveranderingen van een arm en of been, voor problemen met praten, zien, horen, kauwen, slikken, onthouden, slapen of voor verandering van gedrag. Ook epileptische aanvallen kunnen voorkomen. De ontsteking kan ook in het ruggenmerg zitten. Dit wordt een myelitis genoemd.

Zeunuwwortelontsteking
Borrelia kan ook zorgen voor een ontsteking van een of meerdere zenuwwortels. Dit zorgt voor heftige pijn die uitstraalt vanuit de rug naar het been of soms vanuit de nek naar een arm of in de romp van de rug naar de buikzijde toe. Het is vaak een stekende pijn die erger wordt bij bewegen of bij hoesten of niezen. Ook kan de functie van de zenuw uitval en kunnen kinderen last krijgen van gevoelsstoornissen of krachtsverlies in een been of arm.

Spierontsteking
Borrelia kan ook zorgen voor ontsteking van een of meerdere spieren. De spieren zijn dan pijnlijk bij bewegen of bij aanraken. De huid boven de spier is soms wat gezwollen en/of rood. Kinderen kunnen last hebben van krachtsverlies.

Polyneuropathie
Bij een klein deel van de mensen met neuroborreliose is er sprake van ontsteking van de lange zenuwen in het lichaam. Dit wordt een polyneurpathie genoemd. Een polyneuropathie kan zorgen voor gevoelsveranderingen in de voeten en handen en soms voor krachtsverlies.

Klachten elders in het lichaam
Naast een ontsteking in het zenuwstelsel kan de ziekte van Lyme ook op andere plekken in het lichaam klachten geven. Zo is bekend dat gewrichtsontstekingen, ontstekingen van het hartzakje, ontsteking van het oog, ontsteking van de lever, ontsteking van de teelballen.

Acrodermatitis chronica atroficans
Een op de 30 mensen met de ziekte van Lyme krijgt een blauw rode verkleuring van de huid waarbij de huid dun wordt en daarmee gemakkelijk rimpels maakt. Deze huidaandoening wordt Acrodermatitis chronica atroficans. Wannneer de kleine zenuwen in de huid ook ontstoken zijn kan een veranderd gevoel in de huid ontstaan.

Hoe wordt de diagnose neuroborreliose gesteld?

Verhaal en bevindingen bij onderzoek
Aan de hand van het verhaal van een tekenbeet gevolgd door een erythema migrans en klachten van hersenen of zenuwen kan de diagnose neuroborreliose worden vermoed.
Het probleem is dat lang niet altijd ontdekt wordt dat een kind gebeten is door een teek, zodat er niet direct aan gedacht wordt dat er een relatie kan zijn tussen de tekenbeet en het ontstaan van klachten bij het kind.

Bloedprikken
Door middel van bloedonderzoek kan er gekeken worden of het lichaam afweerstoffen tegen Borrelia heeft gemaakt. Dit is alleen nodig bij klachten, niet na iedere tekenbeet. Er bestaan 2 belangrijke soorten antistoffen, de zogenaamde IgM en IgG antistoffen. De IgM antistoffen worden de eerste weken na besmetting met Borrelia aangemaakt, ze zijn ongeveer 3 weken na de besmetting in het bloed terug te vinden. Na enkele weken verdwijnen ze weer en worden er IgG antistoffen tegen Borrelia aangemaakt. Deze zijn gemiddeld 6 weken na de besmetting in het bloed aan te tonen.
Vaak wordt gekozen om op 2 manieren de antistoffen tegen Borrelia te bepalen namelijk via een zogenaamde ELISA en via een zogenaamde Western Blot.
Het bepalen van de uitslag van dit bloedonderzoek is best ingewikkeld. Kinderen kunnen antistoffen hebben omdat ze eerder gebeten zijn door een teek, zonder dat de klachten van nu veroorzaakt worden door Borrelia. De uitslag van de test kan antistoffen laten zien die niet veroorzaakt zijn door Borrelia maar door een andere infectie zoals met bijvoorbeeld CMV of EBV of door bijvoorbeeld een auto-immuunziekte. Dit wordt een kruisreactie genoemd. Hierdoor lijkt het of kinderen de ziekte van Lyme hebben, terwijl ze in werkelijkheid een andere infectie of een auto-immuunziekte hebben (dit wordt vals-positiviteit genoemd). Ook zijn bij lang niet alle kinderen met een neuroborreliose antistoffen aantoonbaar, op deze manier kan de diagnose gemist worden. Wanneer de klachten passend bij neuroborreliose korter dan 6 tot 8 weken bestaan en er geen antistoffen worden gevonden, dan wordt meestal 2 tot 4 weken later opnieuw bloed geprikt om te kijken of er dan alsnog antistoffen gevonden worden. Wanneer klachten langer dan 6 tot 8 weken bestaan en er geen antistoffen tegen Borrelia worden gevonden, dan is de diagnose ziekte van Lyme erg onwaarschijnlijk.
Wanneer met de ELISA antistoffen tegen Borrelia worden aangetoond, zal daarna ook de Westen Blot verricht worden. Beide tests moeten positief zijn om van de ziekte van Lyme te spreken.
Inmiddels zijn er zogenaamde 2e en 3e generatie ELISA-test gekomen die minder last hebben van vals-positiviteit. In plaats van de ELISA kan ook de IFA worden gebruikt.
Er bestaan ook cellulaire testen die de diagnose ziekte van Lyme kunnen stellen. Deze testen zijn aan de ene kant beter in het vast stellen van de ziekte van Lyme, maar zijn aan de andere kant ook heel vaak vals-positief, dat wil zeggen dat de test aangeeft dat een persoon de ziekte van Lyme heeft, terwijl hier in werkelijkheid geen sprake van is. Dit maakt deze testen in de praktijk nu niet goed bruikbaar.

Ruggenprik
Door middel van een ruggenprik kan vocht verkregen worden dat rondom de hersenen en het ruggenmerg stroomt. In dit vocht zitten normaal geen ontstekingscellen, maar wanneer er sprake is van een neuroborreliose dan worden er wel ontstekingscellen (meer dan 15/3) in dit hersenvocht gevonden. Vaak gaat het om ontstekingscellen die lymfocyten worden genoemd. Ook kunnen in dit hersenvocht antistoffen tegen Borrelia worden aangetoond. Er moeten wel twee keer zoveel antistoffen tegen Borrelia in het hersenvocht als in het bloed worden gevonden om te mogen spreken van een neuroborreliose. Anders zou er sprake kunnen zijn van antistoffen die via het bloed in het hersenvocht gekomen zijn, zonder dat er in het hersenvocht zelf antistoffen zijn aangemaakt. Als er zowel ontstekingscellen als antistoffen tegen Borrelia worden aangetoond bij een kind met klachten van neuroborreliose dan kan de diagnose neuroborreliose worden gesteld. Wanneer er alleen ontstekingscellen worden gevonden of alleen antistoffen dan kan er sprake zijn van neuroborreliose, maar is de diagnose niet met zekerheid te stellen. Het is belangrijk om te blijven denken aan andere oorzaken.
Soms wordt de techniek PCR toegepast op het hersenvocht. Een positieve uitslag wijst op een neuroborreliose, een negatieve uitslag zegt niets er kan dan nog steeds sprake zijn van een neuroborreliose. Dit is de reden dat niet zo vaak voor deze techniek gekozen wordt.
Het aantonen van het stofje CXCL13 in hersenvocht maakt de diagnose neuroborreliose waarschijnlijk.

MRI scan van de hersenen
Bij een hersenvliesontsteking of een hersenontsteking zal vaak een scan van de hersenen worden gemaakt. Hierop is te zien dat er sprake is van een ontsteking van de hersenvliezen of van gebieden in de hersenen. De oorzaak van de ontsteking is niet door middel van de MRI scan te achterhalen. Ontsteking door bijvoorbeeld een virusinfectie kan een soortgelijk beeld geven.

ECHO van de spieren
Bij een spierontsteking kan een ECHO van de spieren worden gemaakt. Hierop is te zien dat de spieren ontstoken zijn en veel extra vocht bevatten.

Hoe wordt een neuroborreliose behandeld?

Antibiotica
Een neuroborreliose wordt behandeld door middel van antibiotica die via een infuus gegeven worden. Meestal wordt gekozen voor het medicijn ceftriaxon. Dit medicijn kan een keer per dag gegeven worden gedurende 14 dagen lang. Vaak kan dat in dagbehandeling of soms zelfs via de thuiszorg. Alternatief is een behandeling met penicilline via een infuus. Dit moet 6 keer per dag gegeven worden ook gedurende 14 dagen. Omdat dit medicijn 6 keer per dag gegeven moet worden, is het meestal niet haalbaar dit via de dagbehandeling of thuis te doen en is een opname in het ziekenhuis nodig.
Wanneer de diagnose pas heel laat wordt gesteld, meer dan een jaar na begin van de eerste klachten, dan wordt er vaak voor gekozen om geen 14 maar 30 dagen te behandelen.
Er zijn aanwijzingen dat het wellicht mogelijk is om kinderen met een facialisparese zonder andere klachten en zonder afwijkingen bij onderzoek van het hersenvocht te behandelen met het antibioticum amoxicilline 3 keer per dag 50 mg per kilogram per dag gedurende 14 dagen.

Pijnstilling
Pijnklachten kunnen behandeld worden met pijnstillers zoals paracetamol of zogenaamde NSAID’s zoals naproxen, ibuprofen of diclofenac. Bij zenuwpijn kunnen deze medicijn niet voldoende zijn en kan gebruikt worden van medicijnen die effect hebben op zenuwpijn zoals carbamazepine, gabapentine, pregabaline of amytriptiline. Het duurt vaak een aantal dagen voordat het effect van deze groep medicijnen tegen zenuwpijn duidelijk wordt.

Fysiotherapie
Wanneer kinderen last hebben van krachtsverlies als gevolg van neuroborreliose dan kan een fysiotherapeut adviezen geven hoe toch zo normaal mogelijk te bewegen en hoe de spieren in een zo optimale conditie te houden.

Logopedie
Bij problemen met praten, kauwen of slikken kan een logopedist advies geven hoe hier zo min mogelijk last van te hebben.

Voorkomen van besmetting
In plaats van behandelen is het voorkomen van een besmetting met Borrelia belangrijk en goed mogelijk. Het is verstandig om bij spelen in struikgewas en in de bossen kleding te dragen waarbij de armen en benen bedekt zijn. Het is het beste om broekspijpen in de sokken te doen, zodat de teek er niet in kan kruipen. Ook het dragen van een petje of hoedje kan helpen om besmetting te voorkomen.
Na elk bezoek aan struikgewas of bos de volledige huid bekijken op het voorkomen van een teek. Teken houden vooral van warme en wat vochtige plekken zoals de nek/hals, oksels, ellebogen, liezen en knieholtes. Vooral hier dus goed zoeken. Wanneer er sprake is van een tekenbeet dat is het belangrijk om de teek zo snel mogelijk te verwijderen met behulp van een speciale tekentang. Deze tang is bij alle drogisterijen te koop en bestaat uit een speciaal grijpertje die opengaat door druk op een knop vaak aan de achterkant van de tang. Het grijpertje kan zo om de teek heen worden gezet, de top van het grijpertje zo dicht mogelijk op de huid. Met een draaiende beweging wordt de teek uit de huid gehaald. De huid kan daarna ontsmet worden met behulp van alcohol. Wanneer de teek binnen 24 uur verwijderd is, ontstaat eigenlijk nooit de ziekte van Lyme. Toch is het wel goed om de plaats van de beet de komende vier tot acht weken in de gaten te houden op het ontstaan van een eventuele huidreactie in de vorm van erythema migrans. Een rode zwelling als van een pukkel de eerste paar dagen na de beet, is geen erythema migrans, maar een reactie van de huid op een tekenbeet.

Onderzoek
Er wordt onderzoek gedaan naar een mRNA vaccin tegen Ixodes scapularis om mensen ongevoeliger te maken voor tekenbeten en de kans op besmetting met Borrelia te verkleinen. Bij cavia's en honden bleek dit effectief te zijn.

Begeleiding
Een maatschappelijk werkende of psycholoog kan kind en ouders begeleiding geven in het omgaan met het hebben van neuroborreliose.

Contact met andere ouders
Door middel van het plaatsen van een oproepje op het forum van deze site kunt u in contact komen met andere ouders die een kind hebben met een neuroborreliose.

Wat betekent het hebben van een neuroborreliose voor de toekomst?

Genezen
Met behulp van antibiotica zal het merendeel van de kinderen (90-95%) genezen van neuroborreliose. Meestal verdwijnen de klachten waren ontstaan als gevolg van de neuroborreliose volledig. Dit kan wel enkele weken tot maanden duren.

Blijvende klachten
Een klein deel van de kinderen (ongeveer 5-10%) houdt restklachten als gevolg van het doormaken van een neuroborreliose. Hoe later de behandeling wordt gestart, hoe groter de kans op restklachten. Vaak gaat het om problemen met onthouden, snellere prikkelbaarheid, snellere vermoeidheid en het gemakkelijker optreden van pijn in de spieren en gewrichten zonder dat er aanwijzingen zijn voor een nog actieve infectie met Borrelia.
Deze klachten worden PTLDS genoemd: Post-Treatment Lyme Disease Syndrome. Deze klachten zijn het gevolg van schade die ontstaan is aan het zenuwstelsel door Borrelia of als gevolg van de afweerreactie van het lichaam. Aanvullende antibiotische behandeling hiervoor is niet zinvol gebleken. Het is belangrijk dat kinderen leren omgaan met de blijvende klachten in het dagelijks leven.
Zeer zelden is er sprake van een nog actieve infectie die onvoldoende behandeld is en waarvoor het zinvol kan zijn om opnieuw met antibiotica te behandelen.
Ook zelden is er sprake van een tweede infectie die overgedragen is door de beet van de teek (zoals babesiose), het hebben van bloedarmoede kan een aanwijzing zijn voor deze bijkomende infectie.

Nieuwe infectie
Kinderen die een neuroborreliose hebben gehad, kunnen na een nieuwe tekenbeet die niet vroegtijdige verwijderd wordt opnieuw een neuroborreliose krijgen. Het is dus belangrijk om altijd alert te blijven op tekenbeten. Het voor de tweede vaststellen van een neuroborreliose is nog moeilijker dan de eerste keer, omdat bekend is dat de afwijkingen in het hersenvocht na een geslaagde behandeling nog een aantal jaar aanwezig kunnen blijven. Het is dus moeilijk om vast te stellen dat er een nieuwe infectie van het zenuwstelsel heeft plaats gevonden.

Levensverwachting
De levensverwachting van kinderen en volwassenen met een neuroborreliose is vrijwel dezelfde als die van kinderen en volwassenen zonder neuroborreliose. Zeldzame complicaties zoals hartritmestoornissen of een encefalitis kunnen van invloed zijn op de levensverwachting.

Kinderen krijgen
Er zijn geen aanwijzingen dat het doormaken van neuroborreliose van invloed is op de vruchtbaarheid. Wanneer een vrouw gebeten wordt door een teek tijdens de zwangerschap en de ziekte van Lyme ontwikkelt, dan bestaat er een kleine kans dat het kind ook besmet raakt. Behandeling van de ziekte van Lyme met antibiotica die tijdens de zwangerschap gebruikt mag worden, verkleint de kans dat het kind zelf ook klachten zal gaan krijgen.

Hebben broertjes en zusjes een vergrote kans om neuroborreliose te krijgen?

Neuroborreliose is geen erfelijke ziekte.
Wel kunnen broertjes en zusjes ook zelf gebeten worden door een teek en op die manier een neuroborreliose krijgen. In bepaalde gebieden van Noord-Oost Nederland is een groot deel van de teken besmet met Borrelia. Goed onderzoek van de huid aan het eind van de dag is dus belangrijk om de ziekte van Lyme te voorkomen.

Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. 

Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.

Links

www.lymenet.nl
(Informatie over de ziekte van Lyme)
www.lymfevereniging.nl
(Nederlandse patientenvereniging van de ziekte van Lyme)

Referenties

1. CBO richtlijn lyme borreliose
2. Clinical presentation of childhood neuroborreliosis; neurological examination may be normal. Broekhuijsen-van Henten DM, Braun KP, Wolfs TF. Arch Dis Child. 2010;95:910-4
3. Facial palsy: etiology, outcome and management in children. Jenke AC, Stoek LM, Zilbauer M, Wirth S, Borusiak P. Eur J Paediatr Neurol. 2011;15:209-13
4. Validation of a clinical prediction rule to distinguish Lyme meningitis from aseptic meningitis. Cohn KA, Thompson AD, Shah SS, Hines EM, Lyons TW, Welsh EJ, Nigrovic LE. Pediatrics. 2012;129:e46-53
5. Comparison of Neuroborreliosis Between Children and Adults. Krawczuk K, Czupryna P, Pancewicz S, Ołdak E, Król M, Moniuszko-Malinowska A. Pediatr Infect Dis J. 2020;39:7-11
6. Lyme borreliosis: diagnosis and management. Kullberg BJ, Vrijmoeth HD, van de Schoor F, Hovius JW. BMJ. 2020;369:m1041
7. Control of ixodid ticks and prevention of tick-borne diseases in the United States: The prospect of a new Lyme disease vaccine and the continuing problem with tick exposure on residential properties. Eisen L. Ticks Tick Borne Dis. 2021;12:101649
8. Diagnostic parameters of cellular tests for Lyme borreliosis in Europe (VICTORY study): a case-control study. Baarsma ME, van de Schoor FR, Gauw SA, Vrijmoeth HD, Ursinus J, Goudriaan N, Popa CD, Ter Hofstede HJ, Leeflang MM, Kremer K, van den Wijngaard CC, Kullberg BJ, Joosten LA, Hovius JW. Lancet Infect Dis. 2022:S1473-3099(22)00205-5

Laatst bijgewerkt: 6 augustus 2022 voorheen: 21 april 2021, 27 januari 202, 28 juli 2020, 15 december 2018 en 12 augustus 2012

Auteur: JH Schieving