Apenpokken

Wat zijn apenpokken?

Apenpokken is een virusinfectie die een ontsteking van de huid veroorzaakt door besmetting met een bepaald type pokkenvirus.

Hoe worden apenpokken ook wel genoemd?

Het apenpokkenvirus is in 1958 ontdekt bij een kolonie apen, vandaar de naam apenpokkenvirus. Het komt overigens veel vaker voor bij knaagdieren, dan bij apen. In 1970 is ontdekt dat dit virus ook bij mensen ziekte kan veroorzaken.
Vaak wordt ook de Engelse term Monkeypox gebruikt. Monkey is het Engelse woord voor aap en pox betekent pokken. Het wordt afgekort tot de letters MPX.
Soms wordt deze Engelse term gebruikt, omdat apenpokken in sommige landen ook gebruikt wordt voor een infectie met de waterpokken (veroorzaakt door het varicella zoster virus) of voor de ziekte krentenbaard (veroorzaakt doorgroep A streptokok) wat hele andere ziektes zijn dan de apenpokken door het apenpokkenvirus

Pokken

Apenpokken is ook een andere aandoening dan de pokken, een ziekte die sinds 1977 niet meer voorkomt in de wereld dankzij het vaccinatieprogramma tegen de pokken. De pokken werden veroorzaakt door het pokkenvirus (variolavirus). Het pokkenvirus is wel familie van het apenpokkenvirus. De Engelse term voor het pokkenvirus is smallpox.

Zoönose

Apenpokken is een zogenaamde zoönose. Dit is een infectie ziekte die via een dier wordt overgedragen op een mens. Het kan via knaagdieren of via apen aan een mens worden doorgegeven.

Hoe vaak komt apenpokken voor bij kinderen?

Apenpokken is een zeer zeldzaam voorkomende aandoening in Nederland. De aandoening komt vaker voor in bepaalde delen van Afrika (centraal Afrika en West-Afrika) en kwam soms voor bij reizigers naar deze landen.
In 2003 is er een uitgebraak van apenpokken geweest in de Verenigde Staten. In voorjaar 2022 zijn meerdere gevallen van apenpokken vastgesteld in Europa, sinds 20 mei 2022 zijn de apepokken ook vastgesteld bij een patient in Nederland. Op 21 juli 2022 bleek in Nederland bij ruim 700 mensen de diagnose apenpokken te zijn gesteld. In september 2022 was er in Nederland bij 1186 mensen de diagnose apenpokken gesteld.

Bij wie komen apenpokken voor?

Apenpokken kunnen op elke leeftijd voorkomen. In Afrika blijken kinderen en jongeren onder de 16 jaar en mensen met een afweerstoornis kwetsbaarder om ziek te worden van een besmetting met de apenpokken. Het apenpokkenvirus dat in 2022 in Europa is aangetroffen wordt voornamelijk bij jonge volwassen mannen gezien.
Zowel jongens/mannen als meisjes/vrouwen kunnen apenpokken krijgen.

Waar worden apenpokken door veroorzaakt?

Virus
Apenpokken worden veroorzaakt door een virus. Het gaat om een zogenaamd apenpokkenvirus of Monkeypoxvirus. Het wordt afgekort tot de letters MPXV. Het virus is al sinds 1958 bekend. Het is een zogenaamde dubbelstrengs DNA virus uit de familie van de Poxvirussen, subfamilie orthopoxvirus. Er bestaan twee groepen apenpokkenvirus, groep 1 en groep 2 (ook wel clade 1 en 2 genoemd). Groep 1 geeft meestal een meer ernstige infectie dan groep 2.

Afrika
Dit virus komt regelmatig voor in landen in Afrika, vooral in centraal-Afrika en in West-Afrika waar tropische regenwouden zijn.

Andere landen
In het voorjaar 2022 is ook bij mensen in Europa en in Noord-Amerika die niet Afrika zijn geweest vastgesteld dat zij de apenpokken hebben.

Besmetting door beet van een dier
Het virus wordt overgedragen voor de beet van een dier die zelf het virus bij zich draagt. Vaak gaat het om een beet van een knaagdier (eekhoorns, ratten, muizen, prairiehonden) of een beet van aap.

Besmetting van mens naar mens
Een mens die het virus bij zicht draagt kan het virus ook overdragen aan een ander mens. Overdracht van het virus gaat via contact met lichaamsvloeistoffen, vocht uit pokkenblaasjes, speeksel, urine of mogelijk ook sperma. Wanneer deze lichaamsvloeistoffen op een slijmvlies terecht komen (mond, neus, ogen, vagina, anus) of in een open wond, kan de andere persoon besmet raken met dit virus. Mensen zijn twee tot vier weken na het ontstaan van de eerste klachten besmettelijk. De kans dat een mens een ander mens besmet is klein.

Verspreiden in het lichaam
Na besmetting door het virus, gaat het virus zich vermenigvuldigen op de plaats waar het het lichaam is binnen gekomen. Vanuit daar verspreid het virus zich naar de lymfeklieren en van daaruit naar de rest van het lichaam, waardoor kinderen en volwassenen zich ziek gaan voelen.

Huid
Het virus veroorzaakt een ontsteking van de huid, waardoor op de huid blaasjes ontstaan. Vaak ontstaan deze blaasjes eerst in het gezicht, al is bij een deel van de mensen die nu in 2022 de apenpokken heeft sprake van blaasjes op de billen. De blaasjes drogen in en er ontstaan korsten op de plaats van deze blaasjes.

Ontsteking van de hersenen
Bij een deel van de mensen ontstaat een ontsteking van de hersenen als gevolg van besmetting met het virus. Hierdoor kunnen andere klachten ontstaan.

Afweerreactie
Het lichaam gaat proberen om het virus zo snel mogelijk aan te pakken en uit het lichaam te verwijderen. Het afweersysteem van het lichaam wordt actief en is meestal in staat om het virus binnen enkele dagen uit het lichaam te verwijderen.

Vaccinatie
In Nederland zijn kinderen tussen 1967 en 1974 ingeent tegen de pokken. In 1974 is gestopt met deze vaccinatie tegen de pokken. Mogelijk biedt deze pokkenvaccinatie bescherming tegen het krijgen van de apenpokken.

Wat zijn de verschijnselen van het hebben van de apenpokken?

Incubatietijd
De eerste dagen nadat een kind of een volwassene besmet is geraakt met het virus, gaat het virus zich vermenigvuldigen in het lichaam. Direct na de besmetting ontstaan er dus ook nog geen klachten. Pas wanneer er een bepaalde hoeveelheid virus in het lichaam aanwezig is, zullen er klachten ontstaan. Dit wordt de incubatietijd genoemd. Meestal ontstaan de eerste klachten tussen 6 en 16 dagen na besmetting met het virus, maar soms eerder of pas later (tot 21 dagen).

Griepachtig beeld
In de eerste fase ontstaat een soort griepachtig beeld. Kinderen en volwassenen voelen zich ziek, ze hebben koorts, keelpijn, spierpijn, hoofdpijn, rugpijn, en zijn vaak misselijk en moe. De klachten in deze fase zijn niet goed te onderscheiden van een besmetting met een ander virus. Bij een deel van de volwassen mannen kwam pijn rondom de anus voor (proctitis). Meestal houden deze klachten twee tot vier dagen aan en verdwijnen dan weer helemaal.

Koorts
Kinderen en volwassenen krijgen vaak hoge koorts. De temperatuur kan oplopen tot 39 of 40 graden Celsius. Door de koorts kunnen kinderen last hebben van rillen.

Verdikte lymfeklieren
Ook kunnen de lymfeklieren in de hals of in de liezen dikker worden dan gebruikelijk. Aanraken van deze verdikte lymfeklieren kan pijnlijk zijn.

Huiduitslag
Een tot drie dagen nadat de eerste klachten van de apenpokken zijn ontstaan, verschijnen er rode vlekken van enkele millimeters tot centimeter op de huid. Vaak zitten deze vlekken eerst in het gezicht en breiden ze zich daarna uit naar de handpalmen, voetzolen en dan naar de rest van het lichaam. Bij de mensen die in 2022 de apenpokken kregen ontstonden de vlekken vaak eerst op de billen en in de schaamstreek en verspreiden ze zich vandaar uit over het lichaam. Uit deze vlekken ontstaan blaasjes die gevuld zijn met helder of met gelig vocht. Deze blaasjes drogen in en dan ontstaat er op de plek van het blaasje een korst. Deze korsten blijven vaak twee tot drie weken zitten en vallen dan spontaan er af. Op de plaats waar de korst heeft gezeten, kan een litteken zichtbaar zijn. Sommige mensen krijgen enkele vlekken en blaasjes, anderen hebben er wel 1000.

Longontsteking
Een deel van de kinderen en volwassenen krijgt last van een longontsteking. Dit kan het gevolg zijn van het virus zelf, maar is ook vaak het gevolg van een bijkomende bacterie.

Ontsteking oog
Het oog zelf kan ook ontstoken raken, waardoor kinderen en volwassenen slechter kunnen zien.

Ontsteking hersenen
Bij een deel van de kinderen en volwassenen ontstaat een ontsteking van de hersenen. Hierdoor kunnen de hersenen minder goed werken dan gebruikelijk. Dit kan zorgen voor verwardheid, verminderde alertheid of soms ook voor problemen met zien, praten, voelen of bewegen. Een ontsteking van de hersenen kan ook zorgen dat er epilepsie-aanvallen ontstaan.

Coma
Zelden raken kinderen met apenpokken in coma. Dit is een levensbedreigende situatie.

Hoe wordt de diagnose apenpokken gesteld?

Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal van een kind of volwassene eerst hoofdpijn, spierpijn en koorts krijgt en daarna op huid blaasjes krijgt moet de diagnose apenpokken worden overwogen nu deze ziekte ook in Nederland is geconstateerd in 2022. Andere aandoeningen die kunnen lijken op de apenpokken zijn de waterpokken, gordelroos, mazelen, hand-voet-mondziekte of een reactie op geneesmiddelen. Vooral de waterpokken komen veel voor op kinderleeftijd. Op volwassen leeftijd kan ook gedacht worden aan syfilis, condylomen of scabies.

Bloedonderzoek
Bloedonderzoek laat vaak een verhoogde waarde van de ontstekingswaardes CRP of de BSE vaak licht verhoogd zijn. De witte bloedcellen kunnen licht verhoogd of juist verlaagd zijn.

Gericht onderzoek naar apenpokken
Door middel van onderzoek van vocht uit een blaasjes, een keelwat of van urine onder een elektronenmicroscoop kan beoordeeld worden of hierin een pokkenvirus kan worden aangetoond. Door middel van een speciale PCR-techniek kan aangetoond worden dat er sprake is van het apenpokkenvirus. Ook is het mogelijk om IgM en IgG antistoffen tegen het virus worden aangetoond.

MRI scan hersenen
Wanneer kinderen verminderd alert zijn, epileptische aanvallen hebben of comateus zijn, zal vaak een scan van het hoofd gemaakt worden om te beoordelen wat er in de hersenen aan de hand is. Wanneer er snel een scan gemaakt moet worden, wordt vaak gekozen voor een CT-scan. Wanneer er iets meer tijd is, is het beter om meteen een MRI-scan te maken.
Op een MRI scan is te zien dat bepaalde delen van de hersenen ontstoken zijn. Deze hebben op een zogenaamde T2-opname dan een te witte kleur. Dit beeld is niet specifiek voor apenpokken en kan ook gezien worden bij een ontsteking van de hersenen door een ander virus of door een auto-immuunaandoening.

Ruggenprik
Wanneer er verdenking bestaat op een ontsteking van de hersenen zal vaak een ruggenprik gedaan worden om zo hersenvocht (liquor) te krijgen voor onderzoek.

EEG
Wanneer bij kinderen met apenpokken een hersenfilmpje (EEG) wordt gemaakt, dan is vaak te zien dat de hersenen veel trager werken dan gebruikelijk. Bij kinderen met epilepsie kan epileptische activiteit in de hersenen te zien zijn.

Meldingsplicht
Op dit moment is er in Nederland een meldingsplicht voor apenpokken. Ook een verdenking op apenpokken moet worden gemeld bij de GGD.

Hoe worden apenpokken behandeld?

Voldoende drinken
Het is belangrijk om veel te drinken omdat dit helpt om afvalstoffen die vrijkomen bij overwinnen van het virus sneller uit het lichaam te verwijderen. Wanneer kinderen zelf niet in staat zijn om voldoende te drinken, dan kan het nodig zijn dat kinderen vocht via een infuus toegediend krijgen.

Thuis of in het ziekenhuis
Meestal kunnen kinderen met een milde vorm van apenpokken thuis uitzieken. Bij ernstigere vormen zal vaak een tijdelijk opname in het ziekenhuis nodig zijn. Soms is zelfs opname op een intensive care afdeling nodig.

Goede bewaking
Kinderen een ernstige vorm van apenpokken met een ontsteking van de hersenen zullen nauwlettend in de gaten gehouden moeten worden. Bloeddruk, temperatuur, hartslag, ademhaling, zuurstofgehalte in het bloed, pupilgrootte en de mate waarin een kind reageert op de mensen in de omgeving zullen regelmatig gecontroleerd worden. De meeste kinderen zullen via een infuus extra vocht toegediend krijgen.
Bij kinderen die nog goed reageren op hun omgeving kan de behandeling meestal op een kinderafdeling plaats vinden. Bij kinderen met veel bijkomende problemen die niet meer goed reageren, zal de behandeling vaak op een intensive care voor kinderen plaats vinden.
Wanneer kinderen comateus zijn, kan het tijdelijk nodig zijn om de ademhaling van het kind over te laten nemen door een beademingsapparaat.

Behandeling jeuk
Jeuk kan behandeld worden met een zinksulfaatcreme of met medicijnen (anti-histaminica). Wanneer de huid erg pijnlijk is kan ook lidocainegel gebruikt worden.

Pijnstilling
Kinderen met apenpokken die veel last van hoofdpijn hebben kunnen behandeld worden met pijnstillers. Vaak wordt begonnen met paracetamol op vaste tijden, dit zorgt meteen ook voor een verlaging van de lichaamstemperatuur. Indien dit niet voldoende is, kunnen sterkere pijnstillers zoals ibuprofen of diclofenac nodig zijn. Ook deze worden vaak op vaste tijden gegeven. Bij ernstige hoofdpijn kunnen ook tijdelijk pijnstillers met morfine erin noodzakelijk zijn. Wanneer dit nodig is, zal het kind altijd in het ziekenhuis opgenomen moeten worden.

Behandeling abces
Wanneer er een abces ontstaat in de huid, kan een operatieve behandeling om de pus uit het abces weg te laten lopen nodig zijn.

Specifieke behandeling
Er zijn middelen ontdekt die bij dieren en ook bij mensen in staat zijn om vermenigvuldiging van het apenpokkenvirus tegen te gaan (zoals tecovirimat, brincidofovir). In Amerika zijn deze medicijnen door de FDA goed gekeurd voor de behandeling van apenpokken. Deze middelen worden alleen ingezet bij mensen die ernstige klachten hebben als gevolg van de apepokken of die een afweerstoornis hebben.

Immuunglobulines
Kinderen en een volwassenen met een ernstige vorm van de apenpokken kunnen worden behandeld met een infuus met immuunglobulines (vaccinia-immuunglobulines) om de ernst van de ziekte te verminderen.

Behandeling epilepsie
Bij kinderen die epilepsieaanvallen krijgen als gevolg van apenpokken worden medicijnen voorgeschreven die de kans op nieuwe epilepsieaanvallen fors kleiner maken. Verschillende medicijnen kunnen hiervoor gebruikt worden, zoals levetiracetam (Keppra®), valproïnezuur (Depakine®), clobazam (Frisium®) of midazolam (Dormicum®).

Sondevoeding
Wanneer het kinderen niet lukt om zelf te eten of wanneer zelf eten te veel energie kost, zal er vaak voor gekozen worden om een kind sondevoeding te gaan geven. Dit om er voor te zorgen dat het lichaam in een zo goed mogelijke conditie blijft om te kunnen herstellen van de apenpokken.

Fysiotherapie
Tijdens de herstelfase zal vaak een fysiotherapeut ingeschakeld worden om de kinderen weer te helpen om uit bed te komen, te gaan lopen en de conditie weer op te bouwen.

Logopedie
Bij problemen met praten, kauwen of slikken kan de logopediste helpen om met tips en oefeningen dit weer zo goed mogelijk aan te leren.

Revalidatiearts
Als gevolg van het hebben van de apenpokken kunnen bepaalde lichaamsfuncties zijn uitgevallen. Er kunnen dan problemen zijn met bewegen, het evenwicht, het gevoel, het zien, het praten of het slikken. Bij deze kinderen zal vaak gedurende een langere periode het herstel moeten worden bevorderd door middel van diverse therapieën. Wanneer intensive therapie noodzakelijk is, worden kinderen na opname in het ziekenhuis opgenomen in een revalidatiecentrum voor het krijgen van diverse therapieën. Bij kinderen die al goed zijn opgeknapt kan de revalidatiedagbehandeling ook een optie zijn.

Post-expositie profylaxe
Het is mogelijk om in de eerste dagen na een mogelijke besmetting gevaccineerd te worden tegen apenpokken, dit maakt de kans om de apenpokken te krijgen of om ernstig ziek te worden van de apenpokken kleiner. Dit wordt post-expositieprofylaxe (PEP) genoemd. Wanneer het de eerste vier dagen wordt gegeven, kan deze vorm van behandeling helpen te voorkomen dat iemand ziek wordt, wanneer PEP tussen 4 en 14 dagen mogelijk besmetting wordt gegeven kan het niet meer beschermen dat iemand ziek wordt maar wel nog beschermen tegen ernstig ziek worden.

Vaccin
Er bestaat een vaccin dat kan beschermen tegen een besmetting met de apenpokken. Dit is een doorontwikkeld vaccin wat ook gebruikt kan worden voor vaccinatie tegen pokken (zogenaamd 3e generatie vaccin). Het gaat om een levend verzwakt virusvaccin.
In Europa is Imvanex(R) beschikbaar voor vaccinatie tegen pokken, die ook beschermt tegen ziek worden van de apenpokken. Er zijn twee vaccins nodig om beschermd te zijn waarbij geadviseerd wordt om een maand tussen beide prikken te laten zitten. Mensen die vroeger gevaccineerd zijn tegen de pokken, hebben waarschijnlijk genoeg aan een vaccin. In bepaalde landen in Europa wordt dit vaccin aangeboden aan medewerkers in de gezondheidszorg die zorgen voor mensen die apenpokken hebben. In Nederland wordt dit vaccin sinds juli 2022 aangeboden aan een kleine groep mensen die hoog risico lopen om besmet te raken met de apenpokken, mensen die hiervoor in aanmerking komen hebben via de GGD een oproep gekregen.

Preventie
Door contact met lichaamsvloeistoffen van iemand die besmet is met apenpokken te voorkomen, kan voorkomen worden dat een ander persoon besmet raakt met de apenpokken. Het is belangrijk dat een persoon die de apenpokken heeft, in isolatie gaat om te voorkomen dat hij/zij andere mensen besmet. Dit geldt ook voor contact met besmette dieren en hun lichaamsvloeistoffen. Voor gezondheidszorgmedewerkers die zorgen voor een patient met apenpokken worden beschermingsmiddelen en het dragen van een mondkapje geadviseerd.

Besmettelijkheid
De kans dat een mens een ander mens besmet is klein en kan nog kleiner gemaakt worden door voorzorgsmaatregelen te nemen. Wanneer de korsten van de huid zijn gevallen, wordt aangenomen dat de besmettelijke periode voorbij is.

Begeleiding
Veel ouders van een kind die de apenpokken heeft, maken een onzekere, angstige en spannende periode door. Ondersteuning in het ziekenhuis door familie, verpleging, artsen, medisch maatschappelijk werk, psycholoog of de ziekenhuispastor is heel belangrijk.

Contact met andere ouders
Door het plaatsen van een oproep op het forum van deze site kunt u in contact proberen te komen met andere kinderen en hun ouders die de apenpokken hebben doorgemaakt.

Wat betekent het hebben van apenpokken voor de toekomst?

Herstel
Een groot deel van de kinderen die apenpokken doormaakt, herstelt spontaan in de loop van enkele weken. Het herstel na doormaken van een ontsteking van de hersenen, duurt vaak langer, meerdere weken tot maanden, afhankelijk van de ernst en de uitgebreidheid van de ontsteking van de hersenen.

Restverschijnselen
Een deel van de kinderen en volwassenen houdt restverschijnselen over na het doormaken van de apenpokken. Soms blijven er littekens op de huid zichtbaar, de huid kan anders van kleur blijven dan gebruikelijk. Wanneer het oog ontstoken is, kunnen er blijvende problemen met zien blijven bestaan. Een deel van de kinderen en volwassenen met een ontsteking van de hersenen houdt ook rest verschijnselen over zoals bijvoorbeeld minder goed tegen drukte kunnen, problemen met onthouden, sneller afgeleid zijn of epilepsie. Deze neurologische restklachten worden NAH genoemd.

Overlijden
Kinderen en volwassenen kunnen komen te overlijden als gevolg van het doormaken van de apenpokken. Dit hangt ook van het subtype apenpokvirus af. Van het type wat nu in Europa voorkomt is niet bekend hoe groot de kans op overlijden is. In Nederland is de beschikbaarheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg anders dan in Afrika. Van de types die in Afrika voorkomen ligt de kans op overlijden tussen de 1 en 10%. Pasgeborenen, kinderen, zwangeren en mensen met een afweerstoornis zijn kwetsbaarder om ernstiger ziek te worden van de apenpokken en hebben daarmee een verhoogde kans op overlijden. In september 2022 zijn er in Europa 3 mensen overleden als gevolg van het doormaken van de apenpokken, waarbij in Europa vaker dan 20.000 keer de diagnose gesteld is. Reden van overlijden in Europa zijn een ontsteking van de hartspier (myocarditis) of een ontsteking van de hersenen (encefalitis).

Kinderen krijgen
Het doormaken van de apenpokken heeft voor zover bekend geen invloed op de vruchtbaarheid. Wanneer een moeder tijdens de zwangerschap besmet raakt met de apenpokken, kan de moeder het virus via de moederkoek overdragen aan het kind. Wanneer de moeder besmet in de periode vlak voor de bevalling, kan het de baby ook besmet raken tijdens de bevalling.

Hebben broertjes en zusjes een vergrote kans om de apenpokken te krijgen?

Apenpokken kunnen van mens naar mens overdragen worden door contact met lichaamsvloeistoffen. Familieleden die in hetzelfde huis wonen als iemand die de apenpokken heeft, lopen een verhoogde kans om zelf ook de apenpokken te krijgen. Door speciale maatregelen te treffen kan deze kans verlaagd worden. De kans dat broertjes en zusjes ook de apenpokken is dus verhoogd. Het blijft wel belangrijk om hier alert op te zijn.

Referenties

1. Clinical characteristics of human monkeypox, and risk factors for severe disease. Huhn GD, Bauer AM, Yorita K, Graham MB, Sejvar J, Likos A, Damon IK, Reynolds MG, Kuehnert MJ. Clin Infect Dis. 2005;41:1742-51
2. Human Monkeypox: Epidemiologic and Clinical Characteristics, Diagnosis, and Prevention. Petersen E, Kantele A, Koopmans M, Asogun D, Yinka-Ogunleye A, Ihekweazu C, Zumla A. Infect Dis Clin North Am. 2019;33:1027-1043
3. Neurologic Manifestations of the World Health Organization's List of Pandemic and Epidemic Diseases. McEntire CRS, Song KW, McInnis RP, Rhee JY, Young M, Williams E, Wibecan LL, Nolan N, Nagy AM, Gluckstein J, Mukerji SS, Mateen FJ. Front Neurol. 2021;12:634827
4. The Disease Ecology, Epidemiology, Clinical Manifestations, Management, Prevention, and Control of Increasing Human Infections with Animal Orthopoxviruses. Diaz JH. Wilderness Environ Med. 2021;32:528-536
5. Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK. Adler H, Gould S, Hine P, Snell LB, Wong W, Houlihan CF, Osborne JC, Rampling T, Beadsworth MB, Duncan CJ, Dunning J, Fletcher TE, Hunter ER, Jacobs M, Khoo SH, Newsholme W, Porter D, Porter RJ, Ratcliffe L, Schmid ML, Semple MG, Tunbridge AJ, Wingfield T, Price NM; NHS England High Consequence Infectious Diseases (Airborne) Network. Lancet Infect Dis. 2022;22:1153-1162

Auteur: JH Schieving