Anti-LGI-1 encefalitis

Wat is een anti-LGI-1 encefalitis?

Een anti-LGI-1 encefalitis is een aandoening waarbij de hersenen ontstoken raken als gevolg van lichaamseigen afweerstoffen die gericht zijn tegen bepaald onderdeel van de hersenen waardoor kinderen en volwassenen last krijgen van epilepsie en gedragsveranderingen.

Hoe wordt een anti-LGI-1 encefalitis ook wel genoemd?

Anti-VGKC encefalitis
Anti-LGI-1 encefalitis wordt ook wel anti-VGKC encefalitis genoemd. LGI-1 staat voor Leucine-rich Glioma Inactivated subunit 1. LGI-1 is een onderdeel van een kanaaltje in hersencellen. Dit kanaaltje wordt Voltage Gated Kalium Channel genoemd, afgekort met de letters VGKC. Het woord anti geeft aan dat er antistoffen gemaakt worden tegen LGI-1.
De term encefalitis geeft aan dat de hersenen ontstoken zijn. Aanvankelijk dacht men dat de antistoffen tegen het kanaal zelf waren gericht, vandaar dat de naam anti-VGKC encefalitis is bedacht. Later bleek dat het de antistoffen niet tegen het kanaal zelf, maar tegen LGI-1 waren gericht en is de naam aangepast.
Er bestaat nog andere aandoening die veel lijkt op anti-LGI1- encefalitis, namelijk anti-CASPR2 encefalitis. Een klein deel van de patiënten die voorheen de naam anti-VGKC encefalitis kreeg, heeft nu deze naam gekregen.

Limbische encefalitis
Anti-LGI-1 encefalitis is een vorm van limbische encefalitis. Het limbische systeem is een onderdeel van de hersenen die een belangrijke rol speelt bij het regelen van emoties. Bij een limbische encefalitis raakt vooral dit deel van de hersenen ontstoken. Andere voorbeelden van een limbische encefalitis zijn bijvoorbeeld anti-NMDA receptor encefalitis, anti-CASPR2 encefalitis en anti-Gly encefalitis.

Hoe vaak komt een Anti-LGI-1 encefalitis voor bij kinderen?

Een Anti-LGI-1 encefalitis is een zeldzame aandoening. Het is niet goed bekend hoe vaak een Anti-LGI-1 encefalitis voorkomt bij kinderen. Waarschijnlijk is bij lang niet alle kinderen met een Anti-LGI-1 encefalitis de diagnose gesteld, omdat het zo’n zeldzame ziekte is en nog maar enkele jaren bekend is dat deze aandoening bestaat.

Bij wie komt een Anti-LGI-1 encefalitis voor?

Een Anti-LGI-1 encefalitis kan op alle leeftijden voorkomen, het wordt het meest gezien op volwassen leeftijd, maar kan ook bij kinderen voorkomen. Wanneer naar alle patiënten wordt gekeken die de diagnose anti-LGI-1 encefalitis hebben gekregen, dan blijkt één op de tien patiënten een kind te zijn, en negen van de tien patiënten een volwassene.
Zowel jongens als meisjes kunnen een Anti-LGI-1 encefalitis krijgen. Op volwassen leeftijd komt anti-LGI-1 encefalitis vaker bij mannen dan bij vrouwen voor.

Wat is de oorzaak van een Anti-LGI-1 encefalitis?

Afweerstoffen
Een Anti-LGI-1 encefalitis wordt veroorzaakt door afweerstoffen die zich tegen het eigen hersenweefsel richten. Deze afweerstoffen vallen de hersenen aan alsof het bacteriën zijn die opgeruimd moeten worden. Hierdoor raken de hersenen ontstoken en kunnen de hersenen niet meer goed functioneren. Aandoeningen waarbij afweerstoffen in plaats van bacteriën het eigen lichaam aanvallen worden auto-immuunaandoeningen genoemd.

Aanleiding
Waarschijnlijk is een infectie de aanleiding voor het actief worden van de antistoffen in het lichaam met als doel om de verwekker van de infectie (een bacterie of een virus) op te ruimen. Waarom de antistoffen daarna ook de eigen hersenen gaan aanvallen is niet goed bekend. Waarschijnlijk komen bepaalde onderdelen op de bacterie of het virus overeen met onderdelen in de hersenen en herkennen de antistoffen daarom de hersenen als een onderdeel wat opgeruimd moet worden.
Bij een klein deel van de patiënten met een anti-LGI-1 encefalitis blijkt een tumor in de zwezerik of thymus in de hals de reden te zijn waarom het afweersysteem actief wordt. Zo’n tumor wordt ook wel een thymoom genoemd. Zelden is een bepaalde vorm van longkanker, zogenaamd kleincellig longkanker, de oorzaak voor het ontstaan van een anti-LGI-1 encefalitis bij volwassenen.

Anti-LGI-1
De antistoffen vallen een bepaald onderdeel van de hersencellen aan, namelijk het LGI-1-deel van een kanaaltje in de hersencellen. Dit kanaaltje wordt voltage gated kalium channel genoemd, afgekort als VGKC. De delen van de hersenen waar veel VGKC kanaaltjes aanwezig zijn raken ontstoken als gevolg van de aanval door de antistoffen en kunnen hun werk niet meer goed doen waardoor klachten ontstaan.

Limbische encefalitis
De VGKC-kanaaltjes komen vooral in bepaalde delen van de hersenen voor die een belangrijke rol hebben bij gedrag en geheugen. Deze gebieden worden het limbische systeem van de hersenen genoemd. Wanneer deze gebieden in de hersenen ontstoken raken wordt dit een limbische encefalitis genoemd. Kinderen en volwassenen met een anti-LGI-1 encefalitis krijgen daarom symptomen van veranderd gedrag en verminderde functie van het geheugen.

Wat zijn de symptomen van een Anti-LGI-1 encefalitis?

Grote variatie
Er bestaat een grote variatie in de hoeveelheid, het type en de ernst van de symptomen tussen verschillende kinderen en volwassenen met een Anti-LGI-1 encefalitis.

Faciobrachio dystone aanvallen
Kenmerkend voor Anti-LGI encefalitis zijn zogenaamde faciobrachio dystone aanvallen. Dit zijn aanvallen waarbij een kant van het gezicht en een arm (soms ook een been) kortdurend en tegelijkertijd even verkrampen. Zo’n verkramping duurt vaak een enkele seconden. Vaak duren de aanvallen zo kort, dat ze niet opgemerkt worden. Per dag kunnen wel honderden van deze aanvallen voorkomen. Deze aanvallen komen meestal in de beginfase van anti-LGI-1 encefalitis voor. Ze zijn heel kenmerkend voor een anti-LGI-1 encefalitis en kunnen behulpzaam zijn om aan deze aandoening te denken en deze in een vroeg stadium te behandelen.

Epilepsie aanvallen
Kinderen en volwassenen met een Anti-LGI-1 encefalitis krijgen vaak last krijgen van andere soorten epilepsie aanvallen. Vaak gaat het om aanvallen met verstijven een arm of een been of van beide armen en benen, soms komen ook schokken van arm en/of been voor. Ook kunnen aanvallen bestaan uit een kortdurend vreemd gevoel in een bepaalde deel van het lichaam of een kortdurende stemmingsverandering.
Bij een groot deel van de kinderen en volwassen en komen de epilepsie aanvallen zo vaak achter elkaar voor, dat er gesproken wordt van een status epilepticus. Het is vaak lastig om de aanvallen met medicijnen onder controle te krijgen.

Verwardheid
Kinderen en volwassenen met een Anti-LGI-1 encefalitis raken vaak in toenemende mate verward. Ze weten niet goed waar ze zijn en waarom ze daar zijn. Vaak herkennen ze mensen in hun omgeving niet. Sommige kinderen en volwassen zien beelden die er niet zijn of horen geluiden die er niet te horen zijn. Dit worden hallucinaties genoemd.
Hierdoor kunnen kinderen en volwassenen erg angstig worden. Ook zijn kinderen vaak geprikkeld en huilen ze gemakkelijk, hierbij zijn ze vaak niet goed te troosten. Soms worden kinderen en volwassenen ook agressief naar mensen in hun omgeving.
De verwardheid en het zien van voorwerpen die er niet zijn worden ook wel psychose genoemd.

Geheugenproblemen
Kinderen en volwassen met een anti-LGI-1 encefalitis hebben vaak geheugen problemen. Zij kunnen nieuwe informatie niet meer tot zich laten doordringen of onthouden. Kinderen en volwassenen weten dan ook niet meer wat ze vijf minuten geleden verteld is of wat ze ’s ochtends gegeten hebben en stellen telkens de zelfde vraag.

Problemen met slapen
Kinderen en volwassenen met een anti-LGI-1 encefalitis hebben vaak problemen met slapen. Zij kunnen niet goed in slaap komen. Wanneer ze wel in slaap vallen, dan slapen ze licht en zijn ze gemakkelijk weer wakker. Hierdoor slapen kinderen en volwassenen maar kort en kunnen kinderen en volwassenen hierdoor uitgeput raken.

Hoe wordt de diagnose Anti-LGI-1 encefalitis gesteld?

Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal van een kind of een volwassene die in toenemende mate last heeft gekregen van veranderd gedrag in combinatie met epileptische aanvallen kan een limbische encefalitis worden vermoed. Andere aandoeningen zoals een virale encefalitis of een ADEM kunnen soortgelijke klachten geven. Er zal dus ander onderzoek nodig zijn om de juiste diagnose te stellen.

Bloedonderzoek
Bij kinderen waarbij de hersenen niet goede functioneren, zal vaak bloedonderzoek gedaan worden. Bloedonderzoek bij kinderen met een Anti-LGI-1encefalitis laat meestal geen afwijkingen zien. Soms is het natrium gehalte in het bloed verlaagd.
Er moet heel gericht bloedonderzoek worden gedaan om de afweerstoffen tegen de Anti-LGI-1aan te tonen. Bij een deel van de kinderen kunnen deze afweerstoffen ook niet in bloed worden aangetoond en is er onderzoek van het hersenvocht nodig.

MRI-scan
Bij kinderen en volwassenen die plotsteling een gedragsverandering en epileptische aanvallen krijgen zal een MRI scan van de hersenen gemaakt worden. Op de MRI-scan kan op verschillende plaatsen in de hersenen aanwijzing voor een ontsteking worden gezien. Meestal is de ontsteking te zien ter hoogte van de binnenkant van de slaapkwab, ook wel medio temporaal kwab genoemd. Ook zijn er vaak afwijkingen in de diepe kernen van de hersenen, de zogenaamde basale ganglia te zien. De MRI scan kan ook helemaal normaal zijn, terwijl er toch sprake is van een anti-LGI-1 encefalitis.

PET-scan
Wanneer de MRI scan normaal is en er twijfels bestaan of er sprake is van een auto-immuunencefalitis dan kan ook een PET-CT scan verricht worden. Hierop wordt meestal wel afwijkende activiteit gezien ter hoogte van de temporaalkwab en/of de basale ganglia.

Ruggenprik
Bij kinderen waarbij de hersenen niet goed functioneren wordt vaak een ruggenprik gedaan. Met behulp van deze ruggenprik kan vocht worden verkregen wat rondom de hersenen en het ruggenmerg stroomt. Aan de hand van dit vocht kan bekeken worden hoe het met de hersenen en het ruggenmerg gaat. In dit vocht is het eiwit gehalte vaak licht verhoogd, maar zeker niet altijd. Vaak zijn er weinig ontstekingscellen, dit in tegenstelling tot bij een hersenontsteking door een virus of bacterie die een beeld kunnen geven wat veel lijkt op een Anti-LGI-1 encefalitis.
Ook kunnen de afweerstoffen tegen de anti-LGI-1 in het hersenvocht worden aangetoond.

EEG
Bij kinderen en volwassenen met veranderd gedrag en/of epilepsie aanvallen zal een hersenfilmpje(EEG) gemaakt worden. Hierop is te zien dat de hersenen te traag werken. Ook kunnen epileptiforme afwijkingen worden gezien.
De afwijkingen op het EEG zijn niet specifiek voor een Anti-LGI-1 encefalitis, ze kunnen ook bij andere aandoeningen worden gezien waarbij de gehele hersenen niet goed functioneren.

Stofwisselingsonderzoek
Bij kinderen met een beeld van ontsteking van de hersenen zal ook vaan stofwisselingsonderzoek worden verricht op bloed en urine. Bepaalde stofwisselingsziekten kunnen namelijk een beeld geven wat veel lijkt op een anti-LGI-1 encefalitis.
Bij kinderen met een anti-LGI-1 encefalitis worden geen afwijkingen gevonden bij stofwisselingsonderzoek.

CT-borstkas
Een klein deel van de patiënten met een anti-LGI-1 encefalitis heeft een tumor als oorzaak van het ontstaan van de anti-LGI-1 encefalitis. Door middel van een CT-scan van de borstkas en de hals kan gekeken worden of er een tumor gevonden kan worden. Vaak gaat het om een tumor in de hals in de zwezerik of thymus, zelden om een vorm van longkanker (kleincellig longkanker).

Hoe wordt een Anti-LGI encefalitis behandeld?

Prednison
Een Anti-LGI-1 encefalitis wordt vaak in eerste instantie behandeld met het medicijn prednison in hoge doseringen. Dit medicijn kan zowel in tabletvorm als via een infuus worden gegeven. Prednison geeft meestal binnen één tot tien dagen effect. Het is belangrijk om zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose te starten met prednison behandeling.
Wanneer de prednison goed effect heeft, kan de prednison geleidelijk aan worden afgebouwd. Sommige kinderen houden langere tijd een onderhoudsdosering prednison tabletten nodig om te voorkomen dat de klachten van de Anti-LGI-1 encefalitis weer terug komen.

Immuunglobulines
Naast methylprednisolon kunnen immuunglobulines via een infuus ook effect hebben bij een deel van de kinderen en volwassenen. Immuunglobulines onderdrukken net als methylprednisolon ook ontsteking in de hersenen en kunnen ook invloed hebben op het onderdrukken van epilepsie aanvallen.

Rituximab
Van andere auto-immuun encefalitis zoals bijvoorbeeld anti-NMDA receptor encefalitis is bekend dat het ontstekingsproces in de hersenen agressief moet worden onderdrukt. Bij deze aandoening wordt tegenwoordig in een vroeg stadium bij onvoldoende effect van methylprednisolon en/of immuunglobulines gebruik gemaakt van het medicijn rituximab. Waarschijnlijk geldt voor anti-LGI-1 encefalitis net als voor anti-NMDA receptor encefalitis dat dit medicijn vroeg in de behandeling moet worden ingezet.

Plasmaferese
Een ander alternatief wanneer een behandeling met prednison onvoldoende effect heeft is plasmaferese. Plasmaferese is een behandeling waarmee lichaamseigen afweerstoffen uit het lichaam worden verwijderd. Dit gebeurd door middel van slangetjes waarmee het bloed door een machine wordt geleid waar de antistoffen eruit gehaald worden, waarna het bloed weer in het lichaam terug wordt geleid.

Cyclofosfoamide
Ook het kan het chemotherapeuticum cyclofosfoamide gebuikt worden om de ziekte activiteit onderdrukken.

Zorgen voor slaap
Slaapproblemen komen veel voor bij kinderen en volwassenen met een anti-LGI-1encefalitis. Hierdoor kunnen kinderen en volwassenen uitgeput raken, wat niet goed is voor het herstel. Vaak zal het daarom nodig zijn om slaapmedicijnen in te zetten om te zorgen dat er wel voldoende slaap is. Soms kan dit met het medicijn melatonine, vaak is daarnaast ook nog een benzodiazepine nodig.

Medicijnen tegen epilepsie
Wanneer kinderen met een Anti-LGI encefalitis last hebben van epilepsie aanvallen, zullen ze behandeld worden met medicijnen die deze aanvallen kunnen voorkomen. Verschillende soorten medicijnen kunnen hiervoor gebruikt worden. Tonische aanvallen reageren vaak goed op het gebruik van levetiracetam, topiramaat of zonisamide. Oxcarbazepine wordt ook wel gebruikt, maar kan de hyponatremie die vaak bij deze aandoening aanwezig is verergeren. Er bestaat geen voorkeursmedicijn. Sommige kinderen en volwassenen krijgen een allergische huidreactie op het gebruik van deze medicijnen. Het kan lastig zijn om de epileptische aanvallen met behulp van medicijnen te onderdrukken, combinaties van medicijnen kunnen nodig zijn.

Medicijnen tegen verwardheid
Sommige kinderen met een Anti-LGI-1 encefalitis zijn zo verward dat zijn medicijnen nodig hebben om minder verward te zijn. Medicijnen die hier voor gebruikt kunnen worden zijn lorazepam, oxazepam, haldol of risperidon. Vaak worden deze medicijnen in overleg met een (kinder- en jeugd) psychiater voorgeschreven.

Intensive care
Een moeilijk behandelbare vorm van epilepsie maakt vaak dat het nodig is om kinderen en volwassenen met deze aandoening op een intensive care afdeling nauwlettend in de gaten te houden. Medicijnen die nodig zijn om epilepsie te behandelen kunnen er voor zorgen dat kinderen en volwassenen te slaperig worden, zodat zij zelfstandig niet voldoende ademhalen om het lichaam van zuurstof te voorzien. Vaak zal het nodig zijn om kinderen en volwassenen tijdelijk te beademen met een beademingsmachine zolang er medicijnen nodig zijn om de epilepsie te behandelen.

Hyponatremie
Wanneer het natrium in het bloed te laag wordt, dan kan het nodig zijn om deze lage natriumwaarde te corrigeren.

Fysiotherapie
Een kinderfysiotherapeut kan tijdens de acute fase van de ziekte zorgen dat de gewrichten van de armen en benen zo soepel mogelijk blijven. Wanneer kinderen weer herstellen kan een fysiotherapeut helpen om kinderen weer te gaan bewegen.

Revalidatie
Sommige kinderen gaan tijdens de herstelfase naar een revalidatiecentrum waar ze allerlei vormen van therapie kunnen krijgen om te herstellen van de anti-LGI-1 encefalitis.
De revalidatiearts coördineert de verschillende behandelingen.

Begeleiding
Begeleiding van kinderen en hun ouders is heel belangrijk. Het is vaak heel moeilijk voor ouders, broertjes en zusjes om te zien dat een kind zo plotseling ernstig ziek en verward is geworden. Een maatschappelijk werkende of een psycholoog kunnen begeleiding geven bij het verwerken van het hebben van deze ziekte.

Contact met andere ouders
Door middel van een oproepje op het forum van deze site kunt u in contact proberen te komen met andere ouders die een kind hebben met een Anti-LGI-1 encefalitis of een andere vorm van auto-immuun encefalitis.

Wat betekent een Anti-LGI-1 encefalitis voor de toekomst?

Genezing
Bij een groot deel van de kinderen en volwassenen lukt het om met intensieve langdurige behandeling de ziekte helemaal onder controle te krijgen. De symptomen keren daarna niet meer terug. Het herstel kost vaak enkele weken tot maanden.

Restverschijnselen
Als gevolg van de ontsteking van de hersenen kunnen de hersenen beschadig raken waardoor bepaalde klachten blijvend kunnen zijn.
Restklachten die een tot twee jaar na het doormaken van een anti-LGI-1 encefalitis zijn vaak blijvend. De meest voorkomende restklachten zijn geheugenproblemen zoals het opnemen en onthouden van nieuwe informatie en gedragsveranderingen. Een deel van de kinderen en volwassenen houdt last van epilepsie aanvallen.

Terugval
Nadat de symptomen van de Anti-LGI-1 encefalitis verminderd zijn door behandeling, bestaat er altijd een kans dat de symptomen weer terug komen. Bij een deel van de kinderen en volwassenen (geschat een op de zes patiënten) vlamt de ziekte opnieuw op enkele maanden nadat de ziekte voor de eerste keer is ontstaan. Meestal verloopt zo’n periode van terugval minder heftig dan de eerste periode.  Een nieuwe behandeling zorgt dan dat de klachten tijdelijk weer verdwijnen.

Overlijden
Helaas komt een deel van de kinderen met de volwassenen met een anti-LGI-1 encefalitis te overlijden als gevolg van een niet behandelbare vorm van epilepsie.

Hebben broertjes en zusjes een vergrote kans om een Anti-LGI-1 encefalitis te krijgen?

Auto-immuunziekten komen in bepaalde families vaker voor dan in andere families. Er wordt gedacht dat er een erfelijke aanleg bestaat om een auto-immuunziekte te ontwikkelen. Daarnaast spelen nog andere factoren een rol bij het al dan niet krijgen van een auto-immuunziekte.
Broertjes en zusjes hebben een heel licht verhoogde kans om zelf ook een Anti-LGI-1 encefalitis te krijgen.

Referenties

1. The Treatment and Follow-Up of Anti-LGI1 Limbic Encephalitis. Yu J, Yu X, Fang S, Zhang Y, Lin W. Eur Neurol. 2016;75:5-11
2. Over 10-year follow-up of limbic encephalitis associated with anti-LGI1 antibodies. Agazzi P, Bien CG, Staedler C, Biglio V, Gobbi C. J Neurol. 2015;262:469-70
3. Pathognomonic seizures in limbic encephalitis associated with anti-LGI1 antibodies. Sen A, Wang J, Laue-Gizzi H, Lee T, Ghougassian D, Somerville ER.Lancet. 2014;383:2018
4. Anti-NMDA receptor encephalitis with atypical brain changes on MRI. Chan SH, Wong VC, Fung CW, Dale RC, Vincent A. Pediatr Neurol. 2010;43:274-8.
5. Severe childhood encephalopathy with dyskinesia and prolonged cognitive disturbances: evidence for anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis. Poloni C, Korff CM, Ricotti V, King MD, Perez ER et al. Dev Med Child Neurol. 2010;52:e78-82
6. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis: early treatment is beneficial. Breese EH, Dalmau J, Lennon VA, Apiwattanakul M, Sokol DK. Pediatr Neurol. 2010;42:213-4

Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.

Auteur: J.H. Schieving