CVA staat voor cerebrovasculair accident. Het is een verzamelnaam voor allerlei verschillende problemen met de bloedvaten in de hersenen.
Herseninfarct
Van al deze problemen is het herseninfarct het meest voorkomende probleem.
Er wordt onderscheid gemaakt in verschillende soorten herseninfarcten.
Corticaal infarct
Een corticaal infarct is een infarct in het stroomgebied van een grote arterie zoals de arteria cerebri anterior, media of posterior. In de figuur hieronder zijn de verzorgingsgebieden van deze arterieen nog eens weer gegeven.
Het meest voorkomende corticale infarct is het infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media.
Infarcten in het vertebrobasillaire stroomgebied
Lacunair infarct
Waterscheidingsinfarct
Een waterscheidingsinfarct is een infarct op het grensgebied tussen twee arterieen zoals bijvoorbeeld tussen de arteria cerebri anterior en media. Bij een bloeddrukdaling komen deze gebieden als eerste in de problemen.
Diagnostiek
In de acute fase zal vaak een CT-scan gemaakt worden omdat dit onderzoek in elk ziekenhuis in Nederland snel en 24 uur per dag verricht kan worden.
Op een CT scan is een infarct hypointens (zwart) en een bloeding hyperintens (wit).
In de acute fase kan de hyperintensiteit nog nauwelijks zichtbaar zijn. vaak valt dan op dat er geen onderscheid te maken meer is tussen de grijze en de witte stof. Zie hieronder de afbeelding van een media-infarct rechts.
Voordeel van een CT-scan is dat er gelijk een CT-angiografie verricht kan worden. Hierop kunnen vaatoclusies zichtbaar zijn zoals op onderstaande CT-A een afsluiting van de arteria cerebri media te zien is.
Wanneer de CT-scan geen duidelijkheid geeft, kan ook gekozen worden voor een MRI-scan.
Ook op de gewone T1 en T2 gewogen opnames is het niet altijd gemakkelijk om het infarct te zien.
Voordeel is dat met behulp van de MRI diffusie opnames gemaakt kunnen worden, die wel heel gevoelig zijn voor afwijkingen.
Een infarct is hyperintens op de diffusie opname en hypointens op de ADC opname.
Ook met behulp van de MRI scan kunnen de intracerebrale vaten worden afgebeeld en kan een occlusie worden opgespoord.
Een zogenaamde perfusiedan kan aangeven in welk gebied in de hersenen de perfusie verminderd is.
In het acute stadium wordt het herseninfarct behandeld door middel van trombolyse: pogen het stolsel in het bloedvat op te lossen.
Patienten met een verhoogde bloedingsneiging hebben een contra-indicatie voor deze behandeling.
Wanneer het lukt om het stolsel op te lossen en de perfusie hersteld wordt, dan kan een deel van de cellen in het aangedane gebied weer herstellen. Het gebied waarin hersencellen liggen die last hebben gehad van het doorbloedingsprobleem maar die nog wel de mogelijkheid hebben om te herstellen wordt de penumbra genoemd.
Hoe langer de tijd die verstreken is na ontstaan van het herseninfarct, hoe kleiner de penumbra wordt en hoe meer hersencellen definitief beschadigd raken en niet meer kunnen herstellen.
Trombolyse heeft alleen zin, wanneer het binnen 4,5 uur na ontstaan van het herseninfarct verricht wordt. Trombolyse binnen 1,5 uur heeft een grotere kans van slagen dan trombolyse binnen 4 uur, daarom is het belangrijk om een patient met een CVA zo snel mogelijk naar het ziekenhuis toe te laten komen.
Met behulp van intra-arteriele trombolyse kan het stolsel door middel van een catherisatie via de lies en een speciale device uit het bloedvat verwijderd worden.
Patienten met een CVA worden opgenomen op een speciale afdeling, de stroke-unit genoemd. Op de stroke-unit worden patienten goed in de gaten gehouden, ze worden snel en veilig gemobiliseerd en er wordt onderzoek gedaan om de oorzaak van het herseninfarct te achterhalen.
Voor het achterhalen van de oorzaak van het herseninfarct worden verschillende onderzoeken verricht.
Atriumfibrilleren is bij oudere patienten een frequente oorzaak van het ontstaan van een herseninfarct. Permanent atriumfibrilleren valt op te sporen met een ECG, paroxysmaal atriumfibrilleren kan daarmee gemist worden.
Daarom wordt de hartslag gedurende minstens 24 uur gemonitored om te kijken of er sprake is van paroxysmaal atriumfibrilleren.
Heparine, acenocoumarol en femprocouman zijn zogenaamde vitamine K antagonisten. Zij versterken de werking van anti-trombine III en remmen op deze manier ook de bloedstolling.
De laatste jaren zijn er nieuwe orale anticoagulantia op de markt gekomen, de NOAC's of DOAC's genoemd. Deze remmem de laatste stappen in de stollingscascade door of factor Xa te remmen of trombine te remmen. Ze worden gegeven bij zogenaamd non-valvulair atriumfribilleren als oorzaak van een herseninfarct of TIA.
De NOAC;s hebben een aantal voordelen, maar ook een aantal nadelen ten op zichte van de vitamine K antagonisten bij patienten met non-valvulaire atriumfibrilleren.
TIA
Een TIA is een episode van kortdurende neurologische uitval veroorzaakt door tijdelijke ischaemie in een deel van de hersenen.
Kortdurende neurologische uitval berust niet altijd op een TIA ! Het is ook belangrijk om aan onderstaande diagnoses te denken.
De diagnostiek en de behandeling van personen met een TIA is hetzelfde als die van een herseninfarct.
Intracerebrale bloeding
20% van de patienten met een CVA heeft een intracerebrale bloeding. Klinisch is het onderscheid tussen een herseninfarct en een hersenbloeding niet goed te maken.
Met behulp van een CT-scan kan wel onderscheid gemaakt worden. Een bloeding is hyperintens (= wit) op de CT-scan.
Op een MRI scan is een bloeding ook vaak hyperintens op de T1-gewogen opname. Op de T2-gewogen opnames kan de bloeding afhankelijk van de datum verschillende intensiteiten hebben.
Subarachnoidale bloeding
Een subarachnoidale bloeding is een bloeding tussen de arachnoidea en de pia mater. Meestal ontstaat dit door ruptuur van een aneurysma
Kenmerkend voor een subarachnoidale bloeding is de peracute hoofdpijn.
De diagnostiek bestaat uit een CT-scan.
Indien de CT-scan een subarachnoidale bloeding laat zien, kan meteen een CT-Angiografie gedaan worden om te kijken of het aneurysma ook opgespoord kan worden.
Uiteindelijk zal een angiografie nodig zijn om het aneurysma goed te kunnen beoordelen en om te bekijken welk behandeling voor het aneurysma het meest geschikt is.
Er zijn twee behandelmethodes voor het aneurysma zelf, namelijk clippen door de neurochirurg of coilen door een vasculaire neurochirurg of radioloog. Aan de hand van karakteristieken van het aneurysma wordt de beste behandeling bepaald.
Het liefst vindt deze behandeling zo snel mogelijk plaats om risico op een tweede bloeding te voorkomen.
Op onderstaande scan is een clip te zien.
Na behandeling moet het behandeld anuerysma vervolgd worden om te kijken of de clip of de coil afdoende zijn werk blijft doen.
Sinustrombose
Sinustrombose ontstaat door afsluiting van een groot afvoerend bloedvat van de hersenen.
De symptomen van een sinustrombose ontstaan vaak acuut.
De meest voorkomende oorzaken van een sinustrombose zijn een KNO-infectie (zoals mastoiditis), het kraambed en medicatie gebruik.
Om de diagnose te stellen wordt een CT-scan gemaakt. Deze kan geheel zonder afwijkingen zijn.
Indien er contrast gegeven wordt, kan bij een trombose in de sinus sagittalis superior gezien worden dat deze niet opvuld. De driehoek onderin de CT-scan is niet gevuld, dit wordt een empty delta sign genoemd.
Door de stuwing kunnen veneuze infarcten ontstaan die gemakkelijk kunnen gaan bloeden.
Met behulp van een speciale CT-opname de CT-V kan de trombose in de sinus sagittalis worden afgebeeld.