Subarachnoidale bloeding

Wat is een subarachnoidale bloeding?

Een subarachnoidale bloeding is een bloeding tussen de hersenen en de hersenvliezen in. De bloeding zit dus niet in de hersenen, maar rondom de hersenen heen.

Hoe wordt een subarachnoidale bloeding ook wel genoemd?

Een subarachnoidale bloeding wordt ook wel afgekort met de letters SAB. Sub betekent onder en arachnoidea is de naam voor een deel van de hersenvliezen. Deze bloeding zit onder dit deel van de hersenvliezen.

Perimesencefale subarachnoidale bloeding
Bij een deel van de mensen met een subarachnoidale bloeding is er sprake van een perimesencefale subarachnoidale bloeding, dit is een speciaal soort subarachnoidale bloeding waarbij het bloed vooral rondom de hersenstam zit.

Traumatisch subarachnoidaal bloed
Ook als gevolg van een ongeval met hoofdletsel kan een subarachnoidale bloeding ontstaan. Deze subarachnoidale bloeding wordt TAB genoemd. De T staat voor trauma, het medische woord voor ongeval.

Hoe vaak komt een subarachnoidale bloeding voor bij kinderen?

Subarachnoidale bloedingen worden meestal gezien bij volwassen, soms komt het ook bij kinderen voor. Geschat wordt ongeveer bij een op de 200.000 kinderen. Bij kinderen kan een subarachnoidale bloeding op iedere leeftijd ontstaan, er is geen duidelijke voorkeursleeftijd. Bij jongens komt twee maal zo vaak een subarachnoidale bloeding voor als bij meisjes, de reden hiervan is niet bekend. Op volwassen leeftijd heeft een op de zeven tot tien mensen met een subarachnoidale bloeding een perimesencefale subarachnoidale bloeding.

Wat is de oorzaak van het ontstaan van een subarachnoidale bloeding?

Anuerysma
Een subarachnoidale bloeding wordt veroorzaakt door een scheurtje in een uitstulping van een slagader. Zo’n uitstulping wordt een aneurysma genoemd. Zo’n uitstulping is te vergelijken met een bobbel op een fietsband. Dit is een zwakke plek waar het bloedvat kan gaan knappen.

Andere vaatafwijkingen
Soms wordt een subarachnoidale bloeding veroorzaakt door andere vaatafwijkingen zoals een kluwen van slagaderen en aderen (Arterioveneuze malformatie), een arterioveneuze fistel (AVF), door scheuring van een slagaderwand (dissectie) of door verscheuring van een ader in plaats van een slagader.
Subarachnoidaal bloed in de hersenen kan ook gezien worden na een zware hersenkneuzing. Dan gaat het ook om verscheuring van kleine aderen of soms slagaderen. Soms wordt het ook gezien bij sikkelcelziekte, sinustrombose, cerebrale amyloid angiopathie.

Oorzaak ontstaan aneurysma's
De oorzaak voor het ontstaan van aneurysma’s is niet bekend. Soms is er een bepaalde erfelijke aanleg in de familie en zijn er meerdere familieleden die aneurysma’s hebben, vaak is dat echter ook niet het geval.
Aneurysma’s worden vaker gezien bij kinderen met neurofibromatose, Loeys-Dietz syndroom, kinderen die bestraald zijn op het hoofd, kinderen met een HIV-infectie of bij kinderen met op andere plaatsen in het lichaam (vaak de nieren) ook vaatwandafwijkingen.
Ook kan een aneurysma ontstaan na infectie van de vaatwand met een bacterie. Dit is bij een op de zeven aneurysma’s het geval. Dit wordt een mycotisch aneurysma genoemd.
Ook kan cocaine gebruik zorgen voor het ontstaan van aneurysma's.

Wat zijn de symptomen van een subarachnoidale bloeding?

Acute hevige hoofdpijn
De meeste mensen die een subarachnoidale bloeding krijgen, krijgen plotseling last van hele hevige hoofdpijn. Binnen enkele minuten is de hoofdpijn maximaal en deze hoofdpijn houdt minstens een uur aan. Vaak vinden kinderen en volwassenen licht en geluid vervelend.

Acute nekpijn
Bij een klein deel van de kinderen en volwassenen is er sprake van acute nekpijn.

Misselijkheid en braken
Veel kinderen en volwassenen voelen zich misselijk en moeten braken als gevolg van de hevige hoofdpijn.

Minder alert
Kinderen volwassenen met een subarachnoidale bloeding zijn minder alert dan normaal. Ook kunnen kinderen en volwassenen door de een subarachnoidale bloeding in coma raken.

Verwardheid
Kinderen volwassenen met een subarachnoidale bloeding kunnen plotseling verward zijn en niet meer weten waar ze zijn of wat ze aan het doen zijn.

Uitvalsverschijnselen
Door de bloeding kunnen uitvalsverschijnselen ontstaan, zoals problemen met bewegen, praten, eten, zien of een veranderd gevoel.

Zweten
Kinderen volwassenen met een subarachnoidale bloeding kunnen hevig gaan zweten als gevolg van deze bloeding.

Hoge bloeddruk
Door de bloeding kan de bloeddruk omhoog gaan. Dit is dan niet de oorzaak van de bloeding, maar het gevolg van de bloeding.

Hoe wordt de diagnose subarachnoidale bloeding gesteld?

Verhaal en onderzoek
Bij kinderen en volwassenen die van het ene op het andere moment hele hevige hoofdpijn krijgen, moet altijd onderzoek gedaan worden naar de mogelijkheid van een subarachnoidale bloeding. Wanneer deze niet gevonden worden wordt gesproken van thunderclap headache. Thunderclap headache kan ook ontstaan na het eten van ijs of het drinken van een koud drankje, maar houdt dan veel korter aan dan een uur.

CT-scan
Wanneer op grond van het verhaal en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek wordt vermoed dat er sprake is van een subarachnoidale bloeding zal met spoed een CT-scan van het hoofd gemaakt worden. Op deze scan is het bloed rondom de hersenen in de ruimte tussen de hersenvliezen en de hersenen te zien.
De verdeling van het bloed kan soms een aanwijzing geven over de plaats waar het aneurysma zal zitten, een enkele keer is het aneurysma op een gewone CT-scan te zien.
Wanneer de CT-scan binnen 6 uur na het ontstaan van de klachten is gemaakt en er geen subarachnoidale bloeding te zien is wanneer de scan beoordeeld is door een ervaren neuroradioloog dan zal er geen sprake zijn van een subarachnoidale bloeding maar van een andere oorzaak.
Bij een perimesencefale subarachnoidale bloeding zit het bloed rondom de hersenstam en zit er geen bloed in de laterale fissuur van Sylvius. Bij mensen met een perimesencefale subarachnoidale bloeding wordt meestal geen aneurysma gevonden.

Aneurysma
Met behulp van een onderzoek wat de bloedvaten in het hoofd goed afbeeld, kan vaak het aneurysma zichtbaar gemaakt worden. Er bestaan verschillende onderzoeken om dit te doen, door middel van een speciale CT-scan, een speciale MRI scan of door het inbrengen van contrast via een catheter in de bloedvaten (vaak in de lies) en daarna het maken van röntgen foto’s (angiografie). Een enkele keer wordt in plaats van een aneurysma een andere vaatafwijking gevonden.
Het lukt niet altijd om het aneurysma zichtbaar te maken op deze manier. Meestal wordt het onderzoek dan na enkele dagen herhaald om toch op het spoor van een aneurysma te komen.

Ruggenprik
Wanneer er meer dan 6 uur geleden acute hoofdpijn klachten zijn ontstaan en de CT-scan geen subarachnoidale bloeding laat zien, dan wordt geadviseerd om een ruggenprik te doen om te kijken of er aanwijzingen zijn voor bloeding in het hersenvocht (aanwezigheid van zogenaamde bloedpigmenten). Het is wel belangrijk om te wachten met deze ruggenprik tot minstens 12 uur na het ontstaan van de acute hoofdpijnklachten.

ECG
Op een hartfilmpje kunnen als gevolg van het doormaken van een subarachnoidale bloeding hartritmestoornissen te zien zijn. Er kan sprake zijn van een sinusbradycardie (een te trage hartslag), een sinustachycardie (een te snelle hartslag), premature atriale of ventriculaire slagen en soms van een atriale of ventriculaire tachycardie.

Meten van de bloeddoorstroming
In sommige ziekenhuizen in Nederland is het mogelijk om de bloeddoorstroming in de hersenen te meten met behulp van een echo apparaat. Dit echo-apparaat wordt op de slaap geplaatst en op deze manier kan er een indruk gekregen worden over de bloeddoorstroming van de hersenen en de hersendruk. Dit onderzoek wordt TCD genoemd.

Wat is de behandeling van een subarachnoidale bloeding?

MC/IC
Een subarachnoidale bloeding is een ernstige aandoening. Kinderen met een subarachnoidale bloeding moeten goed in de gaten gehouden worden en regelmatig gecontroleerd worden.
Meestal gebeurt dit op een medium care of intensive care afdeling.
De kinderen liggen aan de monitor die de hartslag, ademhaling, bloeddruk en zuurstofgehalte in het bloed voortdurend in de gaten houdt. Ook wordt regelmatig gekeken of het kind goed wakker is en reageert op de omgeving. Dagelijks wordt ook het bloed gecontroleerd.

Rust
Rust is belangrijk voor kinderen met een subarachnoidale bloeding. Vanwege de ernstige hoofdpijn vinden veel kinderen het prettig om een wat donkere omgeving te liggen.

Pijnstilling
De hoofdpijn bij een subarachnoidale bloeding kan heel heftig zijn. Daarom krijgen alle kinderen pijnstilling. Vaak is regelmatig paracetamol voldoende, maar soms zijn ook sterkere pijnstillers als morfine nodig. Er wordt naar gestreefd de hoofdpijn zo draaglijk mogelijk te maken.

Ruim drinken
Bij een subarachnoidale bloeding is het belangrijk om er voor te zorgen dat het lichaam voldoende vocht in de bloedvaten heeft en om de bloeddruk goed op peil te houden. Daarom is het belangrijk om veel te drinken. Omdat dat vaak niet mogelijk is vanwege de hoofdpijn en het ziek zijn, krijgen de meeste kinderen een infuus om er voor te zorgen dat ze die ruime hoeveelheid vocht binnen krijgen.
De bloeddruk wordt goed in de gaten gehouden, wanneer de bloeddruk te hoog of juist te laag wordt, worden vaak medicijnen gegeven om de bloeddruk weer op het juiste niveau te krijgen.

Medicijnen tegen vaatkramp
Het bloed rondom de hersenen bij een subarachnoidale bloeding prikkelt de bloedvaten in het hoofd. De bloedvaten krijgen hierdoor de neiging om te verkrampen. Verkrampen van de bloedvaten zorgt dat er minder bloed naar een deel van de hersenen toegaat en dat is niet de bedoeling. Als er langere tijd te weinig bloed door de bloedvaten naar delen van de hersenen gaat, kunnen deze hersendelen zo beschadigd raken dat ze blijvend niet meer functioneren. Dan zullen er vaak bepaalde lichaamsfuncties uitvallen. Welke lichaamsfuncties hangt af van welk deel van de hersenen problemen met de bloedvoorziening hebben.
Om dit te voorkomen worden vaak medicijnen tegen vaatkramp gegeven in tabletvorm of via het infuus. Er kan gekozen worden voor het medicijn milrinone of nimodipine. Bij hele jonge kinderen worden vaatkrampen eigenlijk niet gezien.

Behandelen aneurysma
Een belangrijk onderdeel van de behandeling is zorgen dat aneurysma niet nog een keer gaat bloeden. Er zijn verschillende manieren om dit aneurysma weg te halen.
Vaak wordt in een team van mensen besloten welke behandeling voor welk kind het beste is. Soms worden behandeling ook gecombineerd.
Een mogelijke behandeling is het opvullen van het aneurysma met behulp van een lange metaaldraad die als een soort kluwentje in het aneurysma wordt opgerold. Dit wordt coilen genoemd. Een andere optie is een operatie waardoor het aneurysma wordt weggehaald.
Soms wordt het aneurysma weggenomen door middel van een het opblazen van een klein ballonnetje.
Het komt ook wel voor dat het er een stolsel ontstaat in het aneurysma waardoor het lichaam het aneurysma zelf opruimt. Dan is behandeling niet meer nodig.

Coilen
Coilen is een behandeling die plaats vindt onder narcose. Het wordt meestal gedaan door speciaal hiervoor opgeleide radiologen. Via een prik in een liesslagader wordt een catheter ingebracht en opgeschoven tot in de halsslagader. Via deze catheter wordt contrastvloeistof ingespoten. Met röntgenplaatjes kan het aneurysma nu zichtbaar gemaakt worden. Via de catheter in de lies wordt nu een lange metaaldraad opgeschoven naar de plaats waar het aneurysma zit. De metaaldraad wordt in het aneurysma gemanoeuvreerd en rolt zich daarop als een kluwentje. Op deze manier wordt geprobeerd met behulp van meters van het metaaldraad het hele aneurysma op te vullen. Als het aneurysma helemaal opgevuld is, zal het niet meer kunnen bloeden.
Wel zal regelmatig om de paar maanden gekeken moeten worden of het kluwentje metaaldraad (de coil) nog goed zit. Het kluwentje kan soms wat inklinken waardoor het aneurysma niet meer helemaal opgevuld is. Dan kan het nodig zijn om er opnieuw via een zelfde procedure wat metaaldraad bij te stoppen zodat het aneurysma wel weer helemaal opgevuld is.

Operatie
Een andere behandelmogelijkheid is een operatie. Een operatie wordt gedaan door een neurochirurg. Een operatie kan of in de eerste paar dagen na de subarachnoidale bloeding plaats vinden of juist na ruim anderhalve week. Dit omdat intussen tijd het risico op het ontstaan van vaatkramp als gevolg van de operatie te groot is.
Een operatie gebeurt ook onder algehele narcose. De neurochirurg opent de schedel en gaat naar de plaats waar het aneurysma zit. Nu worden er een of meer klemmetjes op het aneurysma gezet waardoor er geen bloed meer in het aneurysma kan komen.
Ook hier zal regelmatig gecontroleerd moeten worden of het klemmetje nog goed zit.

Fysiotherapie
De fysiotherapeut kan adviezen en behandeling geven wanneer er als gevolg van een subarachnoidale bloeding problemen zijn met bewegen.

Ergotherapie
De ergotherapeut kan adviezen geven voor hulpmiddelen die behulpzaam kunnen zijn indien er problemen zijn met bijvoorbeeld bewegen.

Logopedie
De logopedist kan adviezen en behandeling geven wanneer er problemen zijn met het uitspreken of vinden van woorden geven. Dit zelfde geldt ook voor slikproblemen.

Revalidatiearts
De revalidatiearts begeleidt kinderen met een beperking en coördineert de verschillende behandelingen. Ook de revalidatiearts zorgen voor bijvoorbeeld aangepaste schoenen die het lopen kunnen vergemakkelijken.

Contact met andere ouders
Indien u graag in contact zou willen komen met andere ouders die een kind hebben met een subarachnoidale bloeding kunt u een oproepje plaatsen op het forum van deze site onder het kopje contact met andere ouders.

Begeleiding
Begeleiding van ouders en kinderen met een subarachnoidale bloeding is heel belangrijk. Het hebben van een subarachnoidale bloeding kan veel spanning en onzekerheid met zich meebrengen ook na de behandeling. Een maatschappelijk werkende of een psycholoog kunnen begeleiding geven bij het verwerken van het hebben van een subarachnoidale bloeding en alles wat daarbij komt kijken.

Welke complicaties kan een subarachnoidale bloeding geven?

Waterhoofd
Een relatief vaak voorkomende complicatie is een zogenaamd waterhoofd of hydrocefalus. In de hersenen bevinden zich holtes met vocht. Dit vocht wordt voortdurend aangemaakt en ook weer afgevoerd. Dit afvoeren van het vocht gebeurd via de hersenvliezen die als een soort zeef functioneren. Door het bloed bij een subarachnoidale bloeding raakt de zeeffunctie van de hersenvliezen kapot. Hierdoor wordt het vocht niet meer goed afgevoerd, terwijl de aanmaak van vocht gewoon door gaat. Op deze manier komt er steeds meer vocht in de hersenkamers die gaan uitzetten en groter worden. Dit wordt een waterhoofd of hydrocefalus genoemd. Door dit extra vocht stijgt de druk in het hoofd en kunnen bepaalde hersendelen in de verdrukking raken waardoor ze minder goed kunnen functioneren en op den duur ook kunnen beschadigen.
Met behulp van het echo-onderzoek wat hierboven genoemd is kan er een aanwijzing gevonden worden voor het ontstaan van een waterhoofd. Ook kunnen verergeren van de klachten van het kind in de vorm van extra hoofdpijn of braken hierop wijzen.

Om problemen als gevolg van dit extra vocht te voorkomen, zal dit extra vocht weggehaald moeten worden. Dit kan door middel van een ruggenprik gebeuren. Wanneer heel vaak een ruggenprik nodig is, kan ook tijdelijk een slangetje vanuit de hersenkamers of van onderuit de rug worden aangelegd. Via dit slangetje wordt het vocht afgevoerd naar een zakje. Zo’n slangetje wordt een drain genoemd. Wanneer langere tijd een tijdelijke drain nodig is zal deze vaak te vervangen worden door een permanente drain. Het aanbrengen van een permanente drain betekent wel een nieuwe operatie.

Vaatspasmen
Het bloed rondom de hersenen bij een subarachnoidale bloeding prikkelt de bloedvaten in het hoofd. De bloedvaten krijgen hierdoor de neiging om te verkrampen. Verkrampen van de bloedvaten zorgt dat er minder bloed naar een deel van de hersenen toegaat en dat is niet de bedoeling. Als er langere tijd te weinig bloed door de bloedvaten naar delen van de hersenen gaat, kunnen deze hersendelen zo beschadigd raken dat ze blijvend niet meer functioneren. Dan zullen er vaak bepaalde lichaamsfuncties uitvallen. Welke lichaamsfuncties hangt af van welk deel van de hersenen problemen met de bloedvoorziening hebben, maar er kunnen zo problemen ontstaan met bijvoorbeeld praten of het bewegen van de armen en of benen.
Geprobeerd wordt deze vaatspasmen te voorkomen met behulp van medicijnen en het binnenkrijgen van een ruime hoeveelheid vocht. Als dat niet voldoende is kunnen medicijnen die de bloeddruk verhogen helpen om vaatspasmen te voorkomen.

Nieuwe bloeding
Een gevreesde complicatie is altijd een nieuwe bloeding uit een aneurysma. Zolang het aneurysma niet behandeld is, bestaat deze kans. Bij een nieuwe bloeding gaat de toestand van het kind ineens hard achteruit. Kinderen kunnen in coma raken of bijvoorbeeld verlamd raken.
Er bestaat geen behandeling om een nieuwe bloeding tegen te gaan als deze in gang is.
Het enige wat helpt om een nieuwe bloeding te voorkomen is het zo snel mogelijk behandelen van het aneurysma.

Wat is de prognose van kinderen met een subarachnoidale bloeding?

Herstel
Vier van de vijf kinderen die een subarachnoidale bloeding heeft gehad hersteld erg goed van de subarachnoidale bloeding. Zij houden op het eerste gezicht weinig of lichte restverschijnselen over. Na een subarachnoidale bloeding houden kinderen vaak wel langer last van hoofdpijnklachten, hebben ze problemen met concentreren en zijn ze sneller moe dan voorheen.

Restverschijnselen
Een deel van de kinderen met een subarachnoidale bloeding die direct al in een slechtere conditie zijn of die complicaties krijgen houdt wel redelijk veel restverschijnselen over. Zij hebben bijvoorbeeld last van verlammingen van armen of benen, kunnen minder goed leren en onthouden of minder goed praten. Deze restklachten worden NAH: niet aangeboren hersenletsel genoemd.

Levensverwachting
Een heel klein deel van de kinderen heeft zulke ernstige complicaties dat zij komen te overlijden als gevolg van een subarachnoidale bloeding.

Kinderen krijgen
Het hebben van een subarachnoidale bloeding. heeft geen invloed op de vruchtbaarheid. Kinderen van een volwassene met een subarachnoidale bloeding hebben een licht verhoogde kans te hebben om zelf ook een subarachnoidale bloeding. te krijgen. Vrouwen die een aneurysma in de hersenen hebben wordt geadviseerd om in het ziekenhuis te bevallen. De gynaecoloog en neuroloog adviseren samen op welke manier de bevalling het beste kan plaats vinden.

Hebben broertjes en zusjes een vergrote kans om ook een subarachnoidale bloeding te krijgen?

Bij de meeste kinderen met een subarachnoidale bloeding. lijken erfelijke factoren geen grote rol te spelen. Broertjes en zusjes hebben dan ook nauwelijks een verhoogde kans om ook een subarachnoidale bloeding te krijgen.
Er bestaat wel een familiare vorm waarbij meerdere familieleden een subarachnoidale bloeding.hebben. In dat geval kunnen broertjes en zusjes wel een vergrote kans hebben om een subarachnoidale bloeding te krijgen.
Een klinisch geneticus kan hier meer informatie over geven.

Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.

Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.

Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.

Links

www.nvvn.org
(Nederlandse vereniging van neurochirurgen)

Referenties

1. Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Sickle Cell Disease: Description of a Case and a Review of the Literature. Zuccoli G, Nardone R, Rajan D, Khan AS, Cummings DD. Neurologist. 2018;23:122-127
2. Pediatric Intracranial Pseudoaneurysms: A Report of 15 Cases and Review of the Literature. Chen R, Zhang S, Guo R, You C, Ma L. World Neurosurg. 2018;116:e951-e959
3. Pediatric Intracranial Aneurysms: Considerations and Recommendations for Follow-Up Imaging. Ghali MGZ, Srinivasan VM, Cherian J, Kim L, Siddiqui A, Aziz-Sultan MA, Froehler M, Wakhloo A, Sauvageau E, Rai A, Chen SR, Johnson J, Lam SK, Kan P. World Neurosurg. 2018;109:418-431
4. Intracranial Vascular Abnormalities in Children. Montaser A, Smith ER. Pediatr Clin North Am. 2021;68:825-843
5. Thunderclap Headache in Children and Adolescents. Levinsky Y, Eidlitz-Markus T. Curr Pain Headache Rep. 2022;26:235-239
6. Cerebral vasospasm in children with subarachnoid hemorrhage: frequency, diagnosis, and therapeutic management. Isola C, Evain JN, Francony G, Baud C, Millet A, Desrumaux A, Wroblewski I, Payen JF, Mortamet G. Neurocrit Care. 2022;36:868-875

Laatst bijgewerkt: 25 januari 2023 voorheen: 30 juli 2022, 30 november 2015 en 10 januari 2007

Auteur: JH Schieving