Spinale epidurale bloeding

Wat is een spinale epidurale bloeding?

Een spinale epidurale bloeding is een bloeding tussen het bot van de wervelkolom en het harde hersenvlies wat rondom het ruggenmerg in de wervelkolom ligt.

Hoe wordt een spinale epidurale bloeding ook wel genoemd?

Een spinale epidurale bloeding wordt ook wel een spinaal epiduraal hematoom genoemd. Het woord spinaal geeft aan dat het gaat om een afwijking in de wervelkolom. De term epi betekent op, dura is het medische woord voor het harde vlies rondom het ruggenmerg. Het woord hematoom is het medische woord voor een bloeding.
Soms wordt de afkorting SEH gebruikt. Deze afkorting wordt ook gebruikt voor de afdeling Spoed Eisende Hulp, waardoor gebruik van deze afkorting kan zorgen voor verwarring.

Spinaal subduraal hematoom
Wanneer de bloeding tussen het harde vlies en het zachte vlies wat rondom het ruggenmerg zit, wordt gesproken van een spinaal subduraal hematoom. Dit is een ander type bloeding dat de spinale epidurale bloeding.

Hoe vaak komt een spinale epidurale bloeding voor?

Het is niet goed bekend hoe vaak een spinale epidurale bloeding voor komt bij kinderen of volwassenen. Het is een vrij zeldzaam voorkomende bloeding. Geschat wordt dat deze bloedingen bij minder dan één op de 100.000 mensen voorkomen.

Bij wie wordt een spinale epidurale bloeding gezien?

Een spinale epidurale bloeding kan zowel bij kinderen als volwassenen voorkomen. Op volwassen leeftijd wordt deze bloeding het meest gezien bij volwassenen tussen de 50 en 60 jaar. Volwassenen met de ziekte van Bechterew hebben een iets verhoogde kans op het krijgen van een spinale epidurale bloeding.
Zowel jongens als meisjes, mannen als vrouwen kunnen deze spinale epidurale bloeding krijgen. Op volwassen leeftijd komt deze bloeding iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Wat is de oorzaak van een spinale epidurale bloeding?

Verschillende oorzaken
Er bestaan verschillende oorzaken die allemaal kunnen zorgen voor het ontstaan van een spinale epidurale bloeding zoals een ongeval, een bloedstollingsstoornis, een ruggenprik of een vaatmalformatie. Soms blijft de oorzaak onbekend.

Ongeval
Een spinale epidurale bloeding kan het gevolg zijn van een ongeval waarbij er een harde klap op de wervelkolom ontstaat. Op kinderleeftijd moet ook aan kindermishandeling worden gedacht.

Operatie
Een operatie aan de wervelkolom kan ook de oorzaak zijn voor het ontstaan van een spinale epidurale bloeding.

Ruggenprik
Een spinale epidurale bloeding kan het gevolg zijn van het krijgen van een ruggenprik. Tijdens de ruggenprik moet de naald door het harde en door het zachte vlies rondom het ruggenmerg heen om bij de ruimte te komen waar de vloeistof ligt. Onderweg kan de naald een bloedvat raken, waardoor een bloeding ontstaat. Wanneer dit gebeurt, ontstaat meestal een kleine bloeding, waar mensen behalve rugpijn vaak weinig last van hebben. Wanneer dit kind of volwassene een bloedstollingsstoornis of vaatmalformatie heeft, zonder dat dit bekend is kan een grotere bloeding ontstaan.
Een spinale epidurale bloeding kan ook het gevolg zijn van een ruggenprik die nodig is tijdens een operatie om lokaal verdoving te krijgen in een deel van het lichaam, zonder dat algehele narcose nodig is. Dit wordt epidurale anaesthesie genoemd.

Bloedstollingsstoornis
Kinderen en volwassenen met een bloedstollingsstoornis hebben ook een grotere kans om een spinale epidurale bloeding te krijgen. Wanneer er een klein scheurtje ontstaat in een bloedvat, bijvoorbeeld als gevolg van een val of klap op de rug, dan kan er een kleine bloeding ontstaan. Normaal gesproken zorgt het lichaam snel voor een bloedstolsel op deze bloeding, waardoor de bloeding niet groter wordt en er niet meer klachten ontstaan. Bij kinderen en volwassenen met een bloedstollingsstoornis gebeurt dit minder goed en ontstaat een grotere bloeding. Hierdoor ontstaan wel klachten.
Voorbeelden van bloedstollingsstoornissen zijn de ziekte van Von Willebrand, hemofilie, trombocytopenie (een tekort aan bloedplaatjes) of het anti-fosfolipiden syndroom.
De bloedstolling kan ook verstoord zijn door het gebruik van bloedstolling remmende medicijnen (ook wel bloed verdunnende medicijnen genoemd), zoals acetosal, NOAC’s of acenocoumarol.

Vaatmalformatie
Bij een heel klein deel van de mensen die een spinale epidurale bloeding heeft gekregen is deze bloeding gekomen door een scheurtje in afwijkende bloedvaatjes die gemakkelijker scheuren. Een kluwen van afwijkende bloedvaatjes wordt ook wel een vaatmalformatie genoemd. Er bestaan verschillende soorten vaatmalformaties, de meest voorkomende is een arterioveneuze vaatmalformatie. Hierbij sluit een slagader meteen aan op een ader en ziet hier niet zoals gebruikelijk een netwerk van haarvaatjes tussen. Door deze vaatmalformatie stroomt het bloed veel harder dan gebruikelijk, waardoor een bloedvat kan knappen en er een bloeding ontstaat.

Hoge bloeddruk
Kinderen en volwassenen met een hoge bloeddruk hebben een verhoogde kans om een spinale epidurale bloeding te krijgen.

Tumor
Zelden is een vaatrijke tumor de oorzaak van het ontstaan van een spinale epidurale bloeding.

Geen oorzaak te vinden
Bij de helft van de kinderen en de volwassenen met een spinale epidurale bloeding valt geen oorzaak te vinden ondanks uitgebreid onderzoek naar het vinden van een oorzaak. In dit geval wordt gesproken van een idiopathische spinale epidurale bloeding.

Borstwervelkolom
Een spinaal subduraal hematoom wordt meestal gevonden ter hoogte van de nekwervelkolom (C5-Th2) of borstwervelkolom (Th10-L2) en veel minder vaak ter hoogte van de wervelkolom onder in de rug. De bloeding breidt zich vaak uit langs de wervels, gemiddeld langs twee tot vier wervels, maar soms langs de hele wervelkolom. Dit laatste gebeurt vaker bij bloedstollingsproblemen.

Welke ruimte
Rondom het ruggenmerg liggen twee vliezen, het harde (dura genoemd) en het zachte vlies (arachnoïdea genoemd). Op deze manier zijn er drie ruimtes te onderscheiden tussen het bot en het ruggenmerg. De ruimte tussen het zachte vlies en het ruggenmerg wordt de subarachnoïdale ruimte genoemd. De ruimte tussen het harde en het zachte vlies de subdurale ruimte en de ruimte die kan ontstaan door een bloeding tussen het bot en het harde hersenvlies de epidurale ruimte. In deze ruimte lopen veel kleine aderen (epidurale venen). Waarschijnlijk ontstaat de spinale epidurale bloeding als gevolg van een scheurtje in deze aderen.

Druk op het ruggenmerg
Door de bloeding wordt het ruggenmerg aan de kant gedrukt of samengedrukt. Door het samendrukken kan het ruggenmerg niet meer goed functioneren. In het ruggenmerg lopen zenuwbanen die er voor zorgen dat de spieren in de armen en de benen worden aangestuurd. Ook lopen er zenuwbanen die gevoel van de armen en benen en buik/rug naar de hersenen toe sturen. Daarnaast zijn er benen die regelen dat we kunnen plassen en poepen en dat de huid de juiste temperatuur heeft. Wanneer een of meerdere van deze banen onder druk komt te staan, kunnen deze functies onder de plaats van de bloeding uitvallen. Hierdoor ontstaat het beeld van een dwarslaesie.

Welke klachten geeft een spinale epidurale bloeding?

Variatie
Er bestaat variatie in de hoeveelheid en in de ernst van de klachten die verschillende kinderen of volwassenen met een spinale epidurale bloeding kunnen krijgen. Dit hangt ook sterk samen met de grootte van de bloeding.

Nek- of rugpijn
Hevige rugpijn is de meest voorkomende klacht als gevolg van het krijgen van een acute spinale epidurale bloeding. Vaak ontstaat deze rugpijn ineens. Het gaat om een scherpe hevige rugpijn. Omdat de meeste spinale epidurale bloedingen ter hoogte van de nek- of borstwervelkolom zitten, zit de rugpijn ook meestal ter hoogte van de wervelkolom van de nek, tussen de schouderbladen of voor op de borstkas. De rugpijn kan uitstralen naar de voorkant van de nek of rug in een soort bandvorm. Hoesten, niezen of persen geeft vaak toename van deze uitstralende pijn.

Krachtsverlies
In het ruggenmerg lopen zenuwbanen die naar de spieren toe gaan en de spieren aanzetten tot bewegen. Wanneer deze banen onder druk komen te staan als gevolg van de spinale epidurale bloeding dan kan er krachtsverlies ontstaan. Vaak zit de spinale epidurale bloeding in de nek-of borstwervelkolom. Bij een bloeding in de nekwervelkolom ontstaat krachtsverlies van de armen en van de benen. Bij een bloeding in de borstwervelkolom alleen krachtsverlies in de benen. De spieren worden niet meer aangestuurd en zij dus slap. Kinderen en volwassenen zakken door hun benen heen en kunnen niet meer goed op de benen staan. Soms doen alle spieren mee, soms niet alle spieren tegelijkertijd. In het rechter en het linkerbeen hoeven niet dezelfde spieren een probleem te hebben. Gedeeltelijk krachtsverlies in beide benen wordt ook wel een partiele dwarslaesie genoemd. Vaak zitten er enkele uren of dagen tussen het ontstaan van de rugpijn en het ontstaan van het krachtsverlies.

Veranderd gevoel
In het ruggenmerg lopen ook banen die het gevoel van de benen doorgeven in de richting van de hersenen. Door de bloeding kan het gevoel in de armen, romp en benen veranderen. Kinderen en volwassenen kunnen delen van de romp, armen of benen niet meer goed voelen, deze delen voelen verdoofd aan. Ook kan een veranderd gevoel aanwezig zijn, zoals een kriebelend gevoel of het gevoel alsof de armen of benen veel dikker zijn dan gebruikelijk. Door dit veranderde gevoel is staan en lopen ook moeilijk, zelfs als er geen krachtsverlies is.

Problemen met plassen en poepen
In het ruggenmerg lopen ook zenuwen die regelen dat we kunnen plassen of poepen. Als gevolg van een spinale epidurale bloeding kan plassen of poepen niet goed meer lukken. Wanneer plassen niet lukt, dan kan de blaas steeds voller raken. Dit geeft vaak buikpijnklachten. Zo’n volle blaas wordt een retentieblaas genoemd. Uiteindelijk raakt de blaas zo vol, dat de blaas door zijn volheid toch leeg gaat lopen. Vaak lukt het poepen niet meer goed. Hierdoor hoopt steeds meer poep op in de darmen, die gaan uitzetten. Hierdoor ontstaan buikpijnklachten. De buik raakt hierdoor opgezet.

Veranderde huid temperatuur
De zenuwen in het ruggenmerg regelen ook de temperatuur van de huid, de doorbloeding van de benen en de groei van haren en nagels. Dit proces kan ook verstoord raken door de spinale epidurale bloeding. De huid van de benen kan koud aanvoelen. Ongemerkt kan er veel bloed in de benen blijven staan, waardoor dit bloed niet terug komt in het hart en de bloeddruk lager kan worden.

Hoe wordt de diagnose spinale epidurale bloeding gesteld?

Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal van een kind of volwassene die acuut hevige pijn in de rug heeft gekregen in combinatie met problemen met lopen, voelen, plassen of poepen, kan worden vermoed dat er sprake is van een probleem in de rug. Hiervoor kunnen meerdere oorzaken zijn, zodat het nodig zal zijn om aanvullend onderzoek te verrichten om te achterhalen wat er aan de hand is. Andere oorzaken die soortgelijke klachten kunnen zijn bijvoorbeeld het ontstaan van een scheur in de aorta: een aortadissectie.

MRI-scan
Op een MRI scan van de wervelkolom is te zien dat er bloed zit tussen het bot van de wervelkolom en het ruggenmerg. De bloeding heeft een bolle vorm, waardoor het ruggenmerg aan de kant gedrukt wordt of samen gedrukt wordt en er nog maar heel smal uit ziet. In de eerste 24 uur na de bloeding, heeft bloed op de MRI scan nog een weinig opvallende kleur, pas na 24 uur geeft bloed een wit signaal op de MRI scan en kan het gemakkelijker herkend worden.
Vaak verspreidt het bloed zich over meerdere wervels. Meestal zit de bloeding ter hoogte van de nekwervelkolom (C6) of borstwervelkolom (Th12).
Met behulp van een speciale MRI-techniek (MRA genoemd) kan gekeken worden of er aanwijzingen zijn voor een vaatafwijking die de oorzaak is geweest van de bloeding. Vaak is dit op moment van de bloeding zelf lastig te zien. Het kan dan nodig zijn om meerdere weken later, wanneer het lichaam de bloeding heeft opgeruimd nog een keer een MRI te maken om te kijken of dan alsnog een vaatafwijking te vinden is.

Bloedonderzoek
Wanneer een kind of een volwassenen een spinale epidurale bloeding heeft zonder duidelijk aanwijsbare reden, dan zal vaak bloedonderzoek plaats vinden naar aandoeningen die een gestoorde bloedstolling geven. Er zal gekeken worden naar de hoeveelheid bloedplaatjes, de werking van de bloedplaatjes en naar verschillende stollingsfactoren.

Foto van de rug
Wanneer de spinale epidurale bloeding ontstaat als gevolg van een ongeval, zullen er ook vaak foto’s van de wervels gemaakt worden. Vaak is ter plaatse van de spinale epidurale bloeding een breuk in de wervels te zien.

Angiografie
Wanneer er aanwijzingen zijn dat er sprake is van een vaatafwijking, dan kan het nodig zijn om een speciaal bloedvat onderzoek uit te voeren via een katheter in de lies. Dit onderzoek wordt angiografie genoemd. Op deze manier kunnen de bloedvaten rondom het ruggenmerg nog beter bekeken worden.

Hoe wordt een spinale epidurale bloeding behandeld?

Afwachten
Een kleine spinale epidurale bloeding die nauwelijks druk op het ruggenmerg geeft en weinig klachten veroorzaakt, hoeft niet behandeld te worden. Het lichaam is in staat om een kleine bloeding vanzelf in de loop van enkele weken op te ruimen. Het kind of de volwassene met een spinale epidurale bloeding zal wel goed in de gaten gehouden moeten worden in een ziekenhuis, om te beoordelen of de spinale epidurale bloeding niet groter gaat worden en als nog een behandeling nodig heeft. Vaak wordt bedrust gegeven om het lichaam alle kans te geven de bloeding op te ruimen en te voorkomen dat de bloeding groter wordt.

Dexametason
Soms wordt het medicijn dexametason gegeven om de druk op het ruggenmerg als gevolg van een kleine spinale epidurale bloeding te verminderen, zodat een operatie niet nodig is.

Operatie
Meestal zal een spinale epidurale bloeding veel klachten veroorzaken en het ruggenmerg samendrukken, zodat een operatie nodig is. Zo’n operatie wordt uitgevoerd door de neurochirurg. Tijdens de operatie wordt de ruimte tussen het bot van de wervelkolom en het harde vlies rondom het ruggenmerg schoon gespoeld. Om bij de bloeding te komen zal de neurochirurg een deel van de wervels moeten verwijderen. Dit wordt een laminectomie genoemd. Ook kan de neurochirurg kijken of er afwijkende bloedvaatjes worden gezien.

Pijnbestrijding
Met behulp van medicijnen wordt de rugpijn als gevolg van de spinale epidurale bloeding zo veel mogelijk onderdrukt. Paracetamol is vaak niet voldoende. NSAID’s zoals diclofenac zijn ook een beetje bloed verdunnend zodat deze beter niet gebruikt kunnen worden bij kinderen en volwassenen met een spinale epidurale bloeding. Daarom is de volgende stap wanneer paracetamol onvoldoende werkt het medicijn tramadol of morfine.

Plassen
Als gevolg van de spinale epidurale bloeding kan plassen moeilijker gaan. Er zal dus goed opgelet moeten worden of het kind of de volwassene voldoende plast. Er bestaat een speciaal echo-apparaatje (bladder scan genoemd) waarmee snel en gemakkelijk gemeten kan worden hoeveel plas er nog in de blaas zit. Als blijkt dat het kind of de volwassene onvoldoende de blaas leeg kan plassen, dan zal door middel van een katheter de plas uit de blaas gehaald moeten worden. Vaak is het nodig om dit een aantal maal op een dag te doen.

Poepen
Poepen kan ook lastiger gaan als gevolg van het hebben van deze bloeding en/of als gevolg van het krijgen van morfine als pijnstiller. Vaak zal het nodig zijn om zakje te gebruiken met de stof macrogol om te zorgen dat de ontlasting soepel blijft en uit het lichaam komt. Soms is het ook nodig om aanvullend te werken met zetpillen of klysma’s om verstopping van de ontlasting te voorkomen.

Lichaamstemperatuur
De temperatuur in de benen kan als gevolg van de bloeding minder goed geregeld worden. De benen kunnen hierdoor gemakkelijk afkoelen. Warme kleding of een warme deken kan dit helpen te voorkomen. Het is wel belangrijk om te controleren dat de benen weer niet te warm worden.

Behandeling stollingsstoornis
Wanneer er sprake is van een stollingsstoornis, dan zal geprobeerd worden deze stollingsstoornis te behandeling met medicijnen. Deze behandeling wordt gecoördineerd door een arts die veel ervaring heeft met stollingsstoornissen, een hematoloog.
Wanneer er medicijnen werden gebruikt die het bloed ontstolden, dan zal bekeken moeten worden of deze medicijnen nog echt nodig zijn. Wanneer dat het geval is, dan zal bekeken moeten worden wanneer deze medicijnen weer herstart kunnen worden.

Behandeling vaatmalformatie
Wanneer een vaatmalformatie de oorzaak is van het ontstaan van de spinale epidurale bloeding, dan zal gekeken moeten worden hoe deze vaatmalformatie behandeld moet worden. Vaak wordt dit bekeken door een team van artsen die ervaren zijn in het behandelen van vaatmalformaties. Er bestaan verschillende mogelijkheden om een vaatmalformatie te behandelen zoals een operatie door de neurochirurg, het afsluiten van afwijkende bloedvaatjes met een soort lijm of bestralen van de afwijkende bloedvaatjes. Combinaties van behandelingen kunnen ook nodig zijn.

Fysiotherapie
Met behulp van een fysiotherapeut kunnen de spieren bij krachtsverlies weer getraind worden en kan het kind of de volwassenen geleidelijk aan weer leren om te lopen.

Revalidatiearts
Een revalidatiearts coördineert de verschillende therapievormen. Tijdens de herstelfase kunnen kinderen en volwassenen therapie krijgen om het herstel te bevorderen in het revalidatiecentrum.

Begeleiding
Een maatschappelijk werkende of een psycholoog kunnen begeleiding geven bij het verwerken van besef dat uw kind een spinale epidurale bloeding heeft en de consequenties die dat heeft voor uw kind en voor de rest van het gezin.

Contact met andere ouders
Door het plaatsen van een oproep op het forum van deze site kunt u proberen in contact te komen met andere kinderen en ouders of volwassenen die een spinale epidurale bloeding hebben (gehad).

Wat betekent het hebben van een spinale epidurale bloeding voor de toekomst?

Herstel
In de weken na het ontstaan van de spinale epidurale bloeding zal geleidelijk aan herstel gaan optreden. Bij sommige kinderen en volwassenen gaat het herstel vlot, bij anderen gaat het veel langzamer. Dit hangt ook sterk af van de grootte van de spinale epidurale bloeding en de conditie van het kind of de volwassene. Het herstel gaat in de eerste maanden na een spinale epidurale bloeding het snelst, daarna gaat het herstel in een langzamer tempo. Met behulp van therapie en revalidatie zal geprobeerd worden dit herstel zo goed mogelijk te laten verlopen en het kind of de volwassenen zo goed mogelijk met de beperkingen leren om te gaan.

Restverschijnselen
Het herstel na een spinale epidurale bloeding niet altijd volledig. Er kunnen rest verschijnselen aanwezig blijven zoals krachtsverlies, gevoelsveranderingen, problemen met plassen of poepen, veranderde huid temperatuur of veranderde groei van haren en nagels. Min of meer kan aangehouden worden dat klachten die een tot twee jaar na het ontstaan van de spinale epidurale bloeding nog aanwezig zijn, blijvende klachten zijn. De kans op blijvende restverschijnselen is groter bij een uitgebreide bloeding en bij ernstig krachtsverlies voordat een behandeling gestart kon worden.

Nieuwe spinale epidurale bloeding
Het zal afhangen van de oorzaak of er een kans bestaat op het opnieuw krijgen van een nieuwe spinale epidurale bloeding. In praktijk is er en licht verhoogde kans om nog een keer een spinale epidurale bloeding te krijgen.

Levensverwachting
Het hangt van de plaats van de spinale epidurale bloeding af of deze levensbedreigend kan worden. Druk op het bovenste stuk van het ruggenmerg in de nek (C3 t/m C5) kan zorgen voor problemen met de ademhaling. Deze kunnen buiten een ziekenhuis levensbedreigend worden. Meestal zit de spinale epidurale bloeding lager, waardoor er geen sprake is van een levensbedreigende situatie.

Hebben broertjes en zusjes ook een vergrote kans om een spinale epidurale bloeding te krijgen?

De oorzaak van het ontstaan van een spinale epidurale bloeding is zelden een erfelijke oorzaak. Er kan wel sprake zijn van een erfelijke oorzaak in geval van een aangeboren bloedstollingsstoornis of een vaatmalformatie. Maar zelfs als er sprake is van een bloedstollingsstoornis of een erfelijke vaatmalformatie syndroom, dan nog is de kans klein dat een spinale epidurale bloeding ontstaat.
In praktijk zullen broertjes en zusjes geen verhoogde kans hebben op het krijgen van een spinale epidurale bloeding.

Links

www.knnn.nl
(Kinderneurochirugisch netwerk Nederland)
www.nvvn.org
(Nederlandse vereniging voor neurochirurgie)

Referenties

1. Spontaneous spinal epidural hematoma in infancy: review of the literature and the "seventh" case report. Schoonjans AS, De Dooy J, Kenis S, Menovsky T, Verhulst S, Hellinckx J, Van Ingelghem I, Parizel PM, Jorens PG, Ceulemans B. Eur J Paediatr Neurol. 2013;17:537-42.
2. Spontaneous epidural spinal haematoma in children caused by vascular malformations. Sivakumaran R, King A, Bodi I, Chandler CL, Walsh DC. Eur Spine J. 2016;25:614-8
3. Spinal epidural hematomas: personal experience and literature review of more than 1000 cases. Domenicucci M, Mancarella C, Santoro G, Dugoni DE, Ramieri A, Arezzo MF, Missori P. J Neurosurg Spine. 2017;27:198-208.
4. Spinal epidural hematoma in antiphospholipid syndrome: case report and review of the literature. Guerrero-Rodriguez E, Padilla-Medina JR, Reyes-Fernández PM, Peña-Martínez VM, Saavedra-Badillo LA, Acosta-Olivo CA. Spinal Cord Ser Cases. 2022;8:11

Laatst bewerkt op: 30 juli 2022 voorheen: 1 mei 2019

Auteur: JH Schieving