Caverneus hemangioom (CCM)

Wat is een caverneus hemangioom?

Een caverneus hemangioom is een kluwentje van afwijkende kleine bloedvaatjes die vooral in de hersenen en in het ruggenmerg voorkomt.
Een caverneus hemangioom kan ook op andere plaatsen in het lichaam voorkomen zoals in de huid, de lever, de schildklier of in de darmen. Deze caverneuze hemangiomen worden niet behandeld in deze informatiefolder.

Hoe wordt een caverneus hemangioom ook wel genoemd?

De term hemangioom betekent kluwentje van bloedvaten. De term caverneus geeft aan dat er in dit kluwentje bloedvaten met name kleine haarvaatjes zitten. Het kluwentje zier er uit als een framboos.

Capillair hemangioom
De haarvaatjes worden capillairen genoemd. Een caverneus hemangioom wordt daarom ook wel een capillair hemangioom genoemd.

Cavernoom
Een caverneus hemangioom wordt ook wel een cavernoom genoemd.

Cerebrale caverneuze hemangiomen
Omdat caverneuze hemangiomen ook op andere plaatsen in het lichaam voorkomen, wordt ook wel gesproken van cerebrale caverneuze malformaties. De term cerebraal geeft aan dat de afwijking in de hersenen zit en de term malformatie betekent afwijkende aanleg.

Cerebrale caverneuze malformatie
Tegenwoordig wordt ook de term cerebrale caverneuze malformatie gebruikt. Malformatie is het medische woord voor een aanlegstoornis. De afkorting die hiervoor gebruikt wordt is CCM.

Low flow cerebral vascular malformation
Een andere naam die tegenwoordig gebruikt wordt is een low flow cerebral vascular malformation. De term low flow geeft aan dat het bloed in een langzaam tempo door de vaatafwijking stroomt. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een arterioveneuze malformatie of een arterioveneuze fistel waarbij het bloed in een hoger tempo door de vaatafwijking stroomt.

Hoe vaak komt een caverneus hemangioom voor bij kinderen?

Het is niet goed bekend hoe vaak een caverneus hemangioom voor komt bij kinderen. Lang niet alle kinderen met een caverneus hemangioom zullen bekend zijn met de diagnose. Geschat wordt dat één op de 300-600 mensen in Nederland een cavernoom heeft. Mogelijk is dit een onderschatting en komt een caverneus hemangioom vaker voor. Bij mensen waar het caverneus hemangioom geen klachten geeft, zal meestal niet ontdekt zijn dat zij een caverneus hemangioom hebben.

Bij wie komt een caverneus hemangioom voor?

Een caverneus hemangioom kan op elke leeftijd voorkomen. Meestal geeft een caverneus hemangioom pas op volwassen leeftijd klachten, tussen de leeftijd van 20 en 40 jaar. Maar ook op kinderleeftijd op pas op oudere leeftijd kunnen de eerste klachten ontstaan.
Zowel jongens als meisjes kunnen een caverneus hemangioom krijgen.

Wat is de oorzaak van het caverneus hemangioom?

Niet goed bekend
Het is niet goed bekend waarom sommige kinderen een caverneus hemangioom krijgen. Erfelijke factoren kunnen hierbij een rol spelen wanneer er meerdere familieleden zijn met een caverneus hemangioom. Bij een op de vijf kinderen blijken er in de familie meerdere mensen zijn te zijn die ook een caverneus hemangioom hebben.

Erfelijke factoren
Er zijn verschillende fouten in het erfelijk materiaal bekend bij kinderen met de familiare vorm van caverneuze hemangiomen. Deze fouten zitten op een plaats in het erfelijk materiaal die KRIT1 (CCM1), CCM2, en PDCD10 (CCM3)-gen worden genoemd. Ook kunnen fouten in het MAP3K3-gen of het PIK3CA-gen gevonden worden bij mensen waarbij deze aandoening niet in de familie voorkomt. Hoe deze fouten leiden tot het ontstaan van een caverneus hemangioom is niet goed bekend. Waarschijnlijk spelen deze stukken van het erfelijk materiaal een rol bij de aanmaak van bloedvaten tijdens de vroege ontwikkeling van de baby nog in de baarmoeder. Bij zeven tot acht van de tien kinderen met de familiare vorm van caverneuze hemangiomen wordt één van deze drie fouten in het erfelijk materiaal gevonden.

Bestraling
Caverneuze hemangiomen kunnen ontstaan als gevolg van een bestraling van de hersenen (radiotherapie) bijvoorbeeld in geval van een hersentumor. De caverneuze hemangiomen ontstaan niet direct na behandeling met radiotherapie, maar in de loop van de jaren daarna.

Eén of meerdere
De meeste kinderen hebben één caverneus hemangioom. Een klein deel van de kinderen heeft meerdere caverneuse hemangiomen. Mensen met de familaire vorm van caverneuze hemangiomen hebben vaak meerdere caverneuze hemangiomen in de hersenen en of het ruggenmerg.
Caverneuze hemangiomen kunnen variëren in grootte van enkele millimeters tot enkele centimeters.

Kwetsbare bloedvaten
Een caverneus hemangioom bestaat uit een kluwentje van afwijkende bloedvaatjes. Het gaat om zogenaamde haarvaatjes, ook wel capillairen genoemd. Deze bloedvaatjes hebben een dunne wand. Deze wand kan gemakkelijk oprekken, waardoor een caverneus hemangioom geleidelijk aan groter kan worden. De wand van een caverneus hemangioom kan knappen waardoor een bloeding kan ontstaan. Soms gaat het om kleine bloedinkjes die geen of nauwelijks klachten geven. Er kunnen ook grotere bloedingen ontstaan die wel klachten veroorzaken.

Plaats in de hersenen
Drie tot vier op de vijf cerebrale caverneuze malformaties ligt in de grote hersenen. Een op de vijf ligt in de hersenstam.

Welke klachten veroorzaakt een caverneus hemangioom?

Geen klachten
Het merendeel van de kinderen met een caverneus hemangioom heeft helemaal geen klachten als gevolg van het caverneus hemangioom. Het caverneus hemangioom wordt dan bij toeval ontdekt wanneer om een andere reden een scan van de hersenen wordt gemaakt.

Bloeding in hersenen
Een bloedvaatjes van het caverneus hemangioom kunnen knappen waardoor een kleine bloeding in de hersenen kan ontstaan. Dit kan klachten geven zoals hoofdpijn met misselijkheid of braken. Ook kunnen bepaalde hersenfuncties uitvallen als gevolg van de bloeding. Welke hersenfuncties uitvallen, hangt af van de plaats van de bloeding in de hersenen. Er kunnen problemen ontstaan met bewegen, zien, praten, slikken, het bewaren van het evenwicht of het ervaren van gevoel.
Een klein bloedinkje kan ook onopgemerkt blijven.
Een bloeding uit een caverneus hemangioom in het ruggenmerg geeft vaak problemen met bewegen van de armen of de benen, problemen met het gevoel in de armen en/of benen en problemen met het ophouden of kwijt raken van de plas en de ontlasting. Vaak ontstaat het beeld van een gedeeltelijke dwarslaesie.

Epilepsie aanval
Een caverneus hemangioom in de hersenen kan epilepsie aanvallen veroorzaken. Verschillende soorten epilepsieaanvallen kunnen ontstaan. Vaak ontstaan zogenaamde focale aanvallen: aanvallen met schokken of verstijven in een lichaamsdeel.

Hoofdpijn
Kinderen en volwassenen met een caverneus hemangioom blijken vaker last te hebben van hoofdpijnklachten. Vaak gaat het om een bonzende hoofdpijn die samen kan gaan met misselijkheid en braken. De aanvallen kunnen lijken op migraine aanvallen. Kenmerkend is dat de hoofdpijn bij migraine vaak wisselt tussen de rechter en de linkerkant van het hoofd, terwijl de hoofdpijn als gevolg van een caverneus hemangioom telkens aan dezelfde kant aanwezig is.

Vaatafwijkingen op andere plaatsen in het lichaam
Kinderen en volwassenen met de familaire vorm van caverneuze hemangiomen kunnen ook op andere plaatsen in het lichaam vaatafwijkingen hebben zoals in de ogen, in de huid, de spieren of de lever.

Hoe wordt de diagnose caverneus hemangioom gesteld?

Verhaal en onderzoek
Aan de hand van het verhaal van een kind en de bevindingen bij onderzoek, kan vermoed worden dat er iets aan de hand is in de hersenen. Er is een scan nodig om de diagnose caverneus hemangioom te kunnen stellen.

MRI-scan
Een caverneus hemangioom is het beste te zien op een MRI-scan. Op de MRI-scan is een klein onregelmatig bolletje te zien, wat een beetje doet denken aan een stukje popcorn. Dit is heel kenmerkend voor een capillaire hemangioom. Op een MRI-scan kunnen ook restantjes te zien zijn van bloedinkjes die in het verleden hebben plaats gevonden.
De zogenaamde gradient-ECHO MRI-scan is het allergevoeligst voor het aantonen van caverneuze hemangiomen. Ook op de zogenaamde FLAIR-opnames en SWI-opnames zijn caverneuze hemangiomen goed te zien.
Bij een op de drie mensen van een caverneus hemangioom worden ook afwijkend aangelegde adertjes gezien. Dit worden veneuze angiomen genoemd.

CT-scan
Wanneer een kind acuut klachten krijgt, waarbij er gedacht wordt aan een afwijking in de hersenen, kan vaak geen MRI-scan gemaakt worden. Vaak wordt er dan een CT-scan gemaakt. Op een CT-scan is de bloeding die veroorzaakt wordt door het caverneus hemangioom goed te zien. Het caverneus hemangioom zelf is vaak moeilijker te zien.
Een caverneus hemangioom kan verkalken. Dit kalk is ook beter te zien op een CT-scan dan op een MRI-scan.

Angiografie
Een caverneus hemangioom wordt niet zichtbaar met behulp van een bloedvatonderzoek wat angiografie wordt genoemd. Bij dit onderzoek wordt een dunne slang in een bloedvat ingebracht. Vaak gebeurt dit via een groot bloedvat in de lies. Via deze slang wordt contrastvloeistof toegediend. Daarna worden foto’s van de bloedvaten gemaakt. Op deze manier kunnen allerlei soorten vaatafwijkingen zichtbaar worden gemaakt. Een caverneus hemangioom wordt op deze manier meestal niet zichtbaar, omdat het bloed maar langzaam stroomt in deze vaatafwijking. Wanneer een bloedvaatafwijking op de MRI verdacht voor een capillair hemangioom wel zichtbaar wordt op een angiografie, is het meer waarschijnlijk dat het geen caverneus hemangioom is maar een arterioveneuze malformatie.

EEG
Bij kinderen met een epileptische aanval wordt vaak een EEG (hersenfilmpje) gemaakt. Op dit EEG kunnen epileptiforme afwijkingen gezien worden. Deze afwijkingen zitten vaak op de plaats van het caverneus hemangioom.

Bloedonderzoek
Bij kinderen met een grote bloeding als gevolg van een caverneus hemangioom, wordt vaak bloedonderzoek gedaan om te kijken of er geen tekort aan rode bloedcellen, aan bloedplaatjes of aan stollingseiwitten is ontstaan.

Erfelijkheidsonderzoek
Ook door middel van bloedonderzoek kan er gekeken worden of er een van de bekende foutjes in het erfelijk materiaal gevonden kan worden bij kinderen waarbij meerdere familieleden een caverneus hemangioom hebben.

Hoe wordt een caverneus hemangioom behandeld?

Geen behandeling
Bij een caverneus hemangioom wat nog nooit een bloeding heeft veroorzaakt en geen andere klachten veroorzaakt, wordt er vaak voor gekozen om geen behandeling te geven. Met behulp van controle scans wordt gekeken of er veranderingen ontstaan in het caverneus hemangioom die kunnen maken dat er toch gekozen moet worden voor een behandeling.

Operatie
Wanneer een caverneus hemangioom een keer gebloed heeft, zal vaak overwogen worden of het caverneus hemangioom verwijderd kan worden door middel van een operatie. Deze operatie wordt uitgevoerd door de neurochirurg. Per kind zal gekeken worden of het risico van de operatie opweegt tegen het risico dat er problemen ontstaan als gevolg van een caverneus hemangioom. Ook de plaats in de hersenen of in het ruggenmerg is hierbij erg belangrijk. Een caverneus hemangioom wat aan de oppervlakte van de hersenen ligt, kan gemakkelijker verwijderd worden, dan een caverneus hemangioom die diep in de hersenen ligt.
Epilepsieaanvallen als gevolg van een caverneus hemangioom die moeilijk onder controle te krijgen zijn met medicijnen kunnen ook een reden zijn om te overwegen om een caverneus hemangioom te verwijderen. Het is belangrijk dat in geval van epilepsie ook de rand rondom het caverneus hemangioom met daarin gliose en hemosiderine wordt verwijderd.

Bestralen
Wanneer een operatie om het caverneuze hemangioom te verwijderen te risicovol lijkt te zijn, kan er ook voor gekozen worden om het caverneuze hemangioom te bestralen. Vaak gebeurt dit dan met een zogenaamde gammaknife. Dit is een vorm van bestraling, waarbij de stralen met name op het caverneuze hemangioom gericht worden. Als gevolg van deze stralen, gaan de bloedvaatjes in het caverneuze hemangioom krimpen en dichtzitten, waardoor er steeds minder bloed door het caverneuze hemangioom kan stromen. Het kan enkele maanden duren voordat het effect van deze lokale bestraling maximaal is. Gemiddeld neemt na ongeveer 2 jaar na deze bestraling de kans op bloeding uit een caverneus hemangioom duidelijk af.
Er wordt daarom onderzoek gedaan of MRI-geleide lasertherapie een optie kan zijn in plaats van bestralen.

Medicijnen
Er wordt onderzoek gedaan bij volwassenen of het medicijn propranolol in staat is om caverneuze hemangiomen kleiner te maken.

Behandeling epilepsie
Er kunnen medicijnen gegeven worden die nieuwe epilepsieaanvallen kunnen voorkomen. Verschillende soorten medicijnen kunnen hierdoor gebruikt worden. Er bestaat geen duidelijk voorkeursmedicijn voor kinderen met deze aandoening.Medicijnen die vaak gebruikt worden zijn natriumvalproaat (Depakine ®), levetiracetam (Keppra ®), clobazam (Frisium ®) en zonisamide (Zonegran®). Wanneer uw kind het lastig vindt om medicijnen in te nemen, vindt u hier tips voor innemen medicijnen.

Onderzoek
Er wordt onderzoek gedaan om te kijken of specifieke Rho-kinase remmers ingezet kunnen worden om groei van cerebrale capillaire malformaties als gevolg van een fout in het DNA af te remmen.

Begeleiding
Het weten dat je een afwijkend bloedvat in je hoofd hebt zitten, die zou kunnen gaan bloeden kan zorgen dat kinderen en/of hun ouders zich ongerust of gespannen voelen. Een maatschappelijk werkende of psycholoog kan helpen hoe om te gaan met de spanning als gevolg van het hebben van een cavernoom.

Contact met andere ouders
Indien u graag in contact zou willen komen met andere ouders die een kind hebben met een caverneus hemangioom kunt u een oproep plaatsen op het forum van deze site onder het kopje contact met andere ouders.

Wat betekent een caverneus hemangioom voor de toekomst?

Risico op een bloeding
Een caverneus hemangioom kan een bloeding in de hersenen of het ruggenmerg veroorzaken. Bij een op de zes kinderen ontstaat in de vijf jaar na het ontdekken van het caverneuze hemangioom een bloeding. De kans op een bloeding is groter bij kinderen die al een keer een bloeding hebben gehad, dan bij kinderen die nog nooit een bloeding hebben gehad. Bij kinderen die een caverneus hemangioom in de hersenstam hebben is de kans op een bloeding groter dan bij kinderen die een caverneus hemangioom in de grote hersenen hebben zitten. Ook hebben kinderen waarbij er sprake is van een fout in het DNA een grotere kans om een bloeding te krijgen.
Het blijkt dat de kans op het ontstaan van een nieuwe bloeding bij kinderen waarbij het caverneus hemangioom een keer gebloed heeft, met name in de eerste 2-3 jaar verhoogd is, maar daarna niet meer hoger is dan die van kinderen waarbij het caverneus hemangioom nog nooit gebloed heeft.

Groei van het caverneus hemangioom
Een caverneus hemangioom kan geleidelijk aan groeien en steeds groter worden. Op deze manier kan een deel van de hersenen aan de kant gedrukt worden. Hersenen die aan de kant gedrukt worden, kunnen niet goed functioneren. Op deze manier kunnen uitvalsverschijnselen ontstaan.

Uitvalsverschijnselen
Uitvalsverschijnselen als gevolg van een caverneus hemangioom kunnen vaak geleidelijk aan verbeteren. Dit herstel kan vele maanden nodig hebben.

Rijbewijs
Het hebben van een lichamelijke beperking kan van invloed zijn op de rijvaardigheid. Er zijn regels bij welke beperkingen een volwassene wel een auto mag besturen en bij welke beperkingen niet. Aanpassingen in de auto kan maken dat een volwassene wel een auto mag besturen. Op de eigen verklaring van het CBR moet ingevuld worden dat er sprake is van een cerebraal caverneus hemangioom. Dit zal er vaak voor zorgen dat er een medische keuring nodig zal zijn. Soms wordt er ook een rijvaardigheidstest afgenomen. Het is mogelijk dat de geldigheidsduur van het rijbewijs korter is dan gebruikelijk vooral wanneer er sprake is van medische problemen die kunnen toenemen in de loop van de tijd. Meer informatie over het rijbewijs is te vinden op de website van het CBR.

Levensverwachting
Het ontstaan van een bloeding uit een caverneus hemangioom op een kritieke plek in de hersenen (bijvoorbeeld in de hersenstam) kan van invloed zijn op de levensverwachting.

Kinderen krijgen
Het hebben van een caverneus hemangioom heeft geen invloed op de vruchtbaarheid. Vrouwen met een caverneus hemangioom wordt aangeraden om voor het ontstaan van een zwangerschap te overleggen met hun neuroloog en een gynaecoloog. Het kan soms beter zijn om in het ziekenhuis te bevallen. Er zijn geen aanwijzingen dat er een verhoogde kans op het ontstaan van een hersenbloeding bestaat tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling. Vrouwen mogen op natuurlijk wijze bevallen en normaal persen tijdens de bevalling. Mogelijk bestaat er wel een licht verhoogde kans op ontstaan van een hersenbloeding in het kraambed. Extra alertheid tijdens de kraamperiode wordt daarom geadviseerd.
Het zal van de oorzaak van het ontstaan van het caverneus hemangioom afhangen of kinderen van een volwassene met een caverneus hemangioom een verhoogde kans hebben om zelf ook een caverneus hemangioom te krijgen. In geval van de familaire vorm is de kans voor kinderen maximaal 50% om zelf ook caverneuze hemangriomen te ontwikkelen.

Hebben broertjes en zusjes een vergrote kans om ook een caverneus hemangioom te krijgen?

Bij de meeste kinderen met een caverneus hemangioom lijken erfelijke factoren geen grote rol te spelen. Broertjes en zusjes hebben dan ook nauwelijks een verhoogde kans om ook een caverneus hemangioom te krijgen.
Er bestaat wel een familiare vorm waarbij meerdere familieleden een caverneus hemangioom hebben. In dat geval kunnen broertjes en zusjes wel een vergrote kans hebben om een caverneus hemangioom te krijgen. De kans om de fout die de aanleg geeft om caverneuze hemangiomen te ontwikkelen is 50%. Niet iedereen die de fout krijgt, ontwikkelt ook caverneuze hemangiomen.
Een klinisch geneticus kan hier meer informatie over geven.

Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.

Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.

Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.

Links

www.nvvn.org
(Nederlandse vereniging van neurochirurgen)
www.knnn.nl
(Kinderchrirugisch netwerk Nederland)

Referenties

1. Lee JW, Kim DS, Shim KW, Chang JH, Huh SK, Park YG, Choi JU. Management of intracranial cavernous malformation in pediatric patients. Childs Nerv Syst. 2008;24:321-7.
2. Endo S, Matsumura N, Kurimoto M, Takaku A. Surgically resected brain stem cavernous angioma in an infant. Childs Nerv Syst. 1997;13:613-5
3. Di Rocco C, Iannelli A, Tamburrini G. Cavernous angiomas of the brain stem in children. Pediatr Neurosurg. 1997;27:92-9
4. Pediatric cerebral cavernous malformations: Genetics, pathogenesis, and management. Ghali MG, Srinivasan VM, Mohan AC, Jones JY, Kan PT, Lam S. Surg Neurol Int. 2016;7:S1127-S1134
5. The Efficacy of Gamma Knife Radiosurgery for Cavernous Malformations: A Meta-Analysis and Review. Wen R, Shi Y, Gao Y, Xu Y, Xiong B, Li D, Gong F, Wang W. World Neurosurg. 2019;123:371-377.
6. Pediatric Congenital Cerebrovascular Anomalies. Goyal P, Mangla R, Gupta S, Malhotra A, Almast J, Sapire J, Kolar B. J Neuroimaging. 2019;29:165-181
7. Familial Cerebral Cavernous Malformations. Zafar A, Quadri SA, Farooqui M, Ikram A, Robinson M, Hart BL, Mabray MC, Vigil C, Tang AT, Kahn ML, Yonas H, Lawton MT, Kim H, Morrison L. Stroke. 2019;50:1294-1301.
8. Could propranolol be beneficial in adult cerebral cavernous malformations? Apra C, Dumot C, Bourdillon P, Pelissou-Guyotat I. Neurosurg Rev. 2019;42:403-408.
9. Cerebral Cavernous Malformation: What a Practicing Clinician Should Know. Flemming KD, Lanzino G. Mayo Clin Proc. 2020;95:2005-2020
10. Cerebral cavernous malformation: Management and outcome during pregnancy and puerperium. A systematic review of literature. Merlino L, Del Prete F, Titi L, Piccioni MG. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020:101927
11. Somatic MAP3K3 mutation defines a subclass of cerebral cavernous malformation. Weng J, Yang Y, Song D, Huo R, Li H, Chen Y, Nam Y, Zhou Q, Jiao Y, Fu W, Yan Z, Wang J, Xu H, Di L, Li J, Wang S, Zhao J, Wang J, Cao Y. Am J Hum Genet. 2021;108:942-950
12. Pediatric Cerebral Cavernous Malformations. Paddock M, Lanham S, Gill K, Sinha S, Connolly DJA. Pediatr Neurol. 2021;116:74-83
13. Natural Course of Cerebral Cavernous Malformations in Children: A Five-Year Follow-Up Study. Santos AN, Rauschenbach L, Saban D, Chen B, Herten A, Dinger TF, Li Y, Tippelt S, Della Marina A, Dohna-Schwake C, Schmidt B, Jabbarli R, Wrede KH, Sure U, Dammann P. Stroke. 2021

Laatst bijgewerkt: 3 april 2022 voorheen: 7 januari 2022, 1 december 2021, 15 april 2021, 13 januari 2021, 23 december 2020, 12 april 2019 en 22 augustus 2008

Auteur: JH Schieving