CVA

CVA

CVA staat voor cerebrovasculair accident. Dit betekent schade aan de hersenen als gevolg van een probleem met de bloedvaten.

CVA is een verzamelnaam voor allerlei verschillende problemen met de bloedvaten in de hersenen.

Omdat CVA voor veel verschillende aandoeningen staat, is het beter om een meer specifieke naam te gebruiken, zodat helder is waarover gesproken wordt.

CVA is een veelvoorkomende aandoening in Nederland. Een herseninfarct komt vaker voor dan een hersenbloeding.
In Nederland krijgen per jaar gemiddeld 6000 mensen een hersenbloeding.

Een CVA kenmerkt zich doordat er van het ene op het andere moment of in korte tijd functies van de hersenen uitvallen. Welke functies uitvallen hangt af van de plaats in de hersenen waar de schade is ontstaan.

Het is belangrijk om snel te herkennen dat er sprake is van een CVA, zodat ook snel gestart kan worden met een behandeling. Daarom is de afkorting FAST ontwikkelt; FAST staat voor Face (een scheef gelaat), Arm (minder kracht in een arm) Speech (problemen met praten) en Time (wat aangeeft dat snel gehandeld moet worden).

Herseninfarct

Van alle vormen van CVA is het herseninfarct het meest voorkomende probleem.
Er wordt onderscheid gemaakt in verschillende soorten herseninfarcten.

Het corticale infarct

Een corticaal infarct is een infarct in het stroomgebied van een grote arterie zoals de arteria cerebri anterior, media of posterior. In de figuur hieronder zijn de verzorgingsgebieden van deze arterieen nog eens weer gegeven.

Het meest voorkomende corticale infarct is het infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media.

Infarcten in het vertebrobasillaire systeem

Door afsluiting van de PICA kan het syndroom van Wallenberg ontstaan. Dit is een combinatie van symptomen veroorzaakt door een infarct in de laterale medulla oblongata

Het Lacunaire infarct

Oorzaak van ontstaan lacunair infarct is meestal hypertensie. Hypertensie zorgt voor verdikking van de vaatwand waardoor hypoperfusie of een occlusie kan ontstaan.

Waterscheidingsinfarct

Een waterscheidingsinfarct is een infarct op het grensgebied tussen twee arterieen zoals bijvoorbeeld tussen de arteria cerebri anterior en media. Bij een bloeddrukdaling komen deze gebieden als eerste in de problemen.

Oorzaak herseninfarct

Dissectie van de vaatwand

De meest voorkomende vaatwandpathologie is een dissectie van de arteria carotis interna of van de basillaris.

De intima komt los van de media. Hierdoor ontstaat een vals lumen. In dit lumen ontstaat een trombus. Door het trombus kan het echt lumen worden afgesloten. Ook kunnen er embolieen uit dit trombus ontstaan.

Cerebrale vasculitis

cardiale emboliebron

Een trombo-embolie in een groot vat is de meest voorkomende oorzaak van een herseninfarct, gevolgd door het lacunaire infarct als gevolg van hypertensie.

Pathofysiologie van ontstaan herseninfarct

Een herseninfarct ontstaat wanneer de cerebrale bloedflow te laag wordt. Onder een flow van 10 ml/100 gram hersenweefsel/minuut treedt acuut afsterven van hersencellen op. Tussen een flow van 10-20 ml/100 gram hersenweefsel/minuut kan het hersenweefsel niet goed functioneren, maar nog wel herstellen als de bloedflow hersteld wordt. Dit gebied wordt de penumbra genoemd.

Hier de verschillende zones in de hersenen weergegeven. Het weefsel in de penumbra is nog te redden door herstel van circulatie.

Door een te lage bloedflow, ontstaat er een gebrek aan ATP waardoor allerlei reacties in werking worden gezet die zorgen voor acute celdood.

Het kost tijd om de verschillende stappen te activeren. Uiteindelijk ontstaan ook spontaan herstel processen.

Hersencellen die afgestorven zijn zijn onder de microscoop herkenbaar als zogenaamde rode hersencellen.

In een later stadium ontstaat inflammatie en ruimen macrofagen de afgestorven hersencellen op.

Diagnostiek herseninfarct

In de acute fase zal vaak een CT-scan gemaakt worden omdat dit onderzoek in elk ziekenhuis in Nederland snel en 24 uur per dag verricht kan worden.

Op een CT scan is een infarct hypointens (zwart) en een bloeding hyperintens (wit).

In de acute fase kan de hyperintensiteit nog nauwelijks zichtbaar zijn. vaak valt dan op dat er geen onderscheid te maken meer is tussen de grijze en de witte stof. Zie hieronder de afbeelding van een media-infarct rechts.

Voordeel van een CT-scan is dat er gelijk een CT-angiografie verricht kan worden. Hierop kunnen vaatoclusies zichtbaar zijn zoals op onderstaande CT-A een afsluiting van de arteria cerebri media te zien is.

Wanneer de CT-scan geen duidelijkheid geeft, kan ook gekozen worden voor een MRI-scan.

Ook op de gewone T1 en T2 gewogen opnames is het niet altijd gemakkelijk om het infarct te zien.

Voordeel is dat met behulp van de MRI diffusie opnames gemaakt kunnen worden, die wel heel gevoelig zijn voor afwijkingen.

Een infarct is hyperintens op de diffusie opname en hypointens op de ADC opname.

Ook met behulp van de MRI scan kunnen de intracerebrale vaten worden afgebeeld en kan een occlusie worden opgespoord.

Een zogenaamde perfusiedan kan aangeven in welk gebied in de hersenen de perfusie verminderd is.

Behandeling herseninfarct

In het acute stadium wordt het herseninfarct behandeld door middel van trombolyse: pogen het stolsel in het bloedvat op te lossen.
Patienten met een verhoogde bloedingsneiging hebben een contra-indicatie voor deze behandeling.

Wanneer het lukt om het stolsel op te lossen en de perfusie hersteld wordt, dan kan een deel van de cellen in het aangedane gebied weer herstellen. Het gebied waarin hersencellen liggen die last hebben gehad van het doorbloedingsprobleem maar die nog wel de mogelijkheid hebben om te herstellen wordt de penumbra genoemd.
Hoe langer de tijd die verstreken is na ontstaan van het herseninfarct, hoe kleiner de penumbra wordt en hoe meer hersencellen definitief beschadigd raken en niet meer kunnen herstellen.

Trombolyse heeft alleen zin, wanneer het binnen 4,5 uur na ontstaan van het herseninfarct verricht wordt. Trombolyse binnen 1,5 uur heeft een grotere kans van slagen dan trombolyse binnen 4 uur, daarom is het belangrijk om een patient met een CVA zo snel mogelijk naar het ziekenhuis toe te laten komen.

Soms kan intraveneuze trombolyse ook tot 12 uur na het ontstaan van een herseninfarct worden ingezet.

Endovasculaire trombectomie.

Met behulp van endovasculaire trombectomie kan het stolsel door middel van een catherisatie via de lies en een speciale device uit het bloedvat verwijderd worden. Dit kan door aspiratie van het stolsel, een stentretriever methode en/of intra-arteriele trombolyse.
Hier komen patienten met een proximale intracraniele arteriele occlusie op de CTA voor in aanmerking. De behandeling moet binnen 6 uur na ontstaan van het herseninfarct plaats vinden. Soms kan de behandeling nog tot 24 uur na het ontstaan van het herseninfarct plaats vinden wanneer er ernstige neurologische uitvalsverschijnselen zijn in combinatie met een kleine infarctkern (< 25 ml) en een aanwezige penumbra op de CT-perfusieopname of de diffusie gewogen MRI.

Patienten met een CVA worden opgenomen op een speciale afdeling, de stroke-unit genoemd. Op de stroke-unit worden patienten goed in de gaten gehouden, ze worden snel en veilig gemobiliseerd en er wordt onderzoek gedaan om de oorzaak van het herseninfarct te achterhalen.

Voor het achterhalen van de oorzaak van het herseninfarct worden verschillende onderzoeken verricht.

Atriumfibrilleren is bij oudere patienten een frequente oorzaak van het ontstaan van een herseninfarct. Permanent atriumfibrilleren valt op te sporen met een ECG, paroxysmaal atriumfibrilleren kan daarmee gemist worden.

Daarom wordt de hartslag gedurende minstens 24 uur gemonitored om te kijken of er sprake is van paroxysmaal atriumfibrilleren.

Preventie ontstaan nieuw herseninfarct
Dit hangt samen met de oorzaak van het ontstaan van het herseninfarct.

Heparine, acenocoumarol en femprocouman zijn zogenaamde vitamine K antagonisten. Zij versterken de werking van anti-trombine III en remmen op deze manier ook de bloedstolling.

De laatste jaren zijn er nieuwe orale anticoagulantia op de markt gekomen, de NOAC's of DOAC's genoemd. Deze remmem de laatste stappen in de stollingscascade door of factor Xa te remmen of trombine te remmen. Ze worden gegeven bij zogenaamd non-valvulair atriumfribilleren als oorzaak van een herseninfarct of TIA.

De NOAC;s hebben een aantal voordelen, maar ook een aantal nadelen ten op zichte van de vitamine K antagonisten bij patienten met non-valvulaire atriumfibrilleren.

Plaatjesaggregatieremming

Alle patienten met een herseninfarct zonder dat er sprake is van een cardiale emboliebron krijgt plaatjes aggregatieremming ter preventie van een nieuw herseninfarct.

Behandeling carotisstenose

Carotisendarteriectomie (CEA) is de gouden standaardbehandeling bij een symptomatische carotisstenose en wordt bij voorkeur binnen twee weken na ontstaan van het herseninfarct uitgevoerd. Dit geeft een absolute risicoreductie van 16% op de kans op een nieuwe TIA of herseninfarct. Een CEA is niet zinvol bij een stenose kleiner dan 50%, een occlusie of een ernstige handicap (modified Ranking scale > 2).
Met behulp van de carotid artery risk-score (CAR-score) kan per patient het risico op recidief bepaald worden en kan bepaald worden of het zinvol is om een CEA te verrichten.

Wanneer een CEA niet haalbaar lijkt vanwege een complexe anatomie van de stenose met een verhoogd operatierisico, kan gekozen wordt voor een carotis artery stenting (CAS).
Er worden onderzoeken uitgevoerd om te kijken of het zinvol is de CAS uit te voeren wanneer in de acute fase behandeling met endovasculaire trombectomie (EVT) plaats vindt. Dit heeft als voordeel dat er niet een tweede behandeling hoeft plaats te vinden en als nadeel dat direct gestart moet worden met duale trombocytenaggregatieremmers (aspirine en clopidogrel) om stenttrombose te voorkomen, maar wat een groter risico geeft op het ontstaan van een bloeding in het herseninfarct.
Ook is nog onduidelijk of het zinvol is om de CAS voor of na de EVT te laten plaats vinden.

Behandeling cholesterol

Behandeling hypertensie

TIA

Een TIA is een episode van kortdurende neurologische uitval veroorzaakt door tijdelijke ischaemie in een deel van de hersenen.

Kortdurende neurologische uitval berust niet altijd op een TIA ! Het is ook belangrijk om aan onderstaande diagnoses te denken.

De diagnostiek en de behandeling van personen met een TIA is hetzelfde als die van een herseninfarct.

TIA is een spoedindicatie voor nadere diagnostiek.

De kans op het ontstaan van een recidief TIA of herseninfarct is het grootst in de eerste twee weken na het ontstaan van een TIA.

Bij 15% van de mensen met een TIA blijkt er sprake te zijn van een carotisstenose > 50%.

Intracerebrale bloeding

Ongeveer 20% van de patienten met een CVA heeft een intracerebrale bloeding. In Nederland krijgen gemiddeld 6000 mensen per jaar een intracerebrale bloeding. Hierbij gaat het alleen om mensen die dit spontaan krijgen en niet als gevolg van een ongeval.
Klinisch is het onderscheid tussen een herseninfarct en een hersenbloeding niet goed te maken. Hoofdpijn, misselijkheid, braken en een gedaald bewustzijn komen vaker voor bij mensen met een hersenbloeding dan bij mensen met een herseninfarct.
Bij minder dan een op de tien mensen is een epileptische aanval het eerste kenmerk van een intracerebrale bloeding.

Met behulp van een CT-scan kan wel onderscheid gemaakt worden. Een bloeding is hyperintens (= wit) op de CT-scan.

Hieronder staan een aantal voorbeelden van een intracerebrale bloeding op een CT-scan.

Met behulp van een CT-A en CT-V kan gekeken worden of er sprake is van een onderliggende vaatmalformatie als oorzaak van de intracerebrale bloeding.

Ook zegt aankleuring in de intracerebrale bloeding (het zogenaamde spot sign) iets over de prognose. Aanwezigheid van een spot sign voorspelt een somberder prognose met een grotere kans op toename van de intracerebrale bloeding in de komende uren.

Ook op een MRI scan is een bloeding goed te herkennen. Een MRI-scan wordt meestal alleen gemaakt bij twijfel of er sprake is van een onderliggende tumor, bij vermoeden op een caverneuze malformatie of bij vermoeden op een cerebrale amyloid angiopathie.
Op een MRI scan is een bloeding ook vaak hyperintens op de T1-gewogen opname. Op de T2-gewogen opnames kan de bloeding afhankelijk van de datum verschillende intensiteiten hebben.

Oorzaak van een intracerebrale bloeding
Er bestaan veel verschillende oorzaken voor het ontstaan van een intracerebrale bloeding. Bij vier van de vijf mensen is er sprake van arteriolosclerose of van een cerebrale amyloid angiopathie.

Arteriolosclerose is een veelvoorkomende oorzaak van het ontstaan van een intracerebrale bloeding. Hypertensie, diabetes, overmatig alcoholgebruikt kunnen leiden tot het ontstaan van arteriolosclerose in kleine peforerende bloedvaten in de hersenen. Dit kan aanleiding zijn voor het ontstaan van een intracerebrale bloeding in de basale kernen, de thalamus, de hersenstam of het cerebellum. Vaak zijn er ook andere afwijkingen in de hersenen te zien zoals witte stofafwijkingen, lacunaire infarcten of diep gelegen microbloedingen.

Bij de helft van de mensen met een intracerebrale bloeding blijkt er sprake te zijn van een cerebrale amyloidangiopathie. Wanneer op een MRI-scan alleen een intracerebrale bloeding wordt gezien vooral in een van de hersenkwabben, is de kans groot dat er sprake is van cerebrale amyloid angiopathie als oorzaak van het ontstaan van intracerebrale bloeding.

Bij amyloidangiopathie is er sprake van stapeling van beta-amyloid in de corticale en leptomeningeale bloedvaten. Vaak geeft dit problemen die ontstaan na de leeftijd van 50 jaar. Er bestaan ook een genetische variant van amyloid angiopathie die al op jongere leeftijd problemen kan geven.

Op een MRI-scan zijn bij mensen met een cerebrale amyloid angiopathie vaak meerdere microbloedingen zichtbaar. Ook kan superficiele hemosiderose worden gezien.

Een andere oorzaak van een intracerebrale bloeding zijn vaatmalformaties. Er bestaan verschillende soorten vaatmalformaties.

Een arterioveneuze malformatie is een verbinding tussen arterieen en venen zonder tussenkomst van capillairen.

De behandeling van een intracerebrale bloeding bestaat uit opname op een stroke-unit, staken van anti-trombotica.
Wanneer er sprake is van een hoge bloeddruk als oorzaak van de intracebrale bloeding, dan wordt deze bloeddruk actief verlaagd tot een systolische druk onder de 140 mmHg.
Een operatie is tot nu toe alleen zinvol gebleken bij bloedingen in de kleine hersenen die groter zijn dan 3 cm.

Een op de drie mensen met een intracerebrale bloeding die ouder is dan 65 jaar gebruikt antistollingsmedicatie. Deze medicijnen moeten gestopt worden en waar mogelijk wordt het antistollende effect geantagoneerd.

Wanneer mensen een harde indicatie hebben om antistollingsmedicatie te gebruiken, is altijd de vraag op welk tijdstip die het beste herstart kunnen worden.

Na het doormaken van een intracerebrale bloeding is secundaire preventie van het ontstaan van een recidief intracerebrale bloeding, maar ook van het ontstaan van een herseninfarct belangrijk.

De prognose van een hersenbloeding in het algemeen is best somber. Een groot deel van de patienten met een hersenbloeding komt te overlijden als gevolg van deze hersenbloeding. Dit hangt uiteraard af van de grootte van de bloeding, de leeftijd en de conditie van de patient. Een groot deel van de mensen die komt te overlijden als gevolg van een hersenbloeding, komt in de eerste maand na het ontstaan van de hersenbloeding te overlijden.

Een groot deel van de mensen die een intracerebrale bloeding heeft doorgemaakt, houdt hier restverschijnselen aan over. 12-40% van de mensen die een hersenbloeding hebben doorgemaakt herstellen hier goed van.

Chronisch subduraal hematoom

Oudere mensen lopen een verhoogd risico op het krijgen van een chronisch subduraal hematoom.

De beste behandeling voor een chronisch subduraal hematoom is een operatie. Vroeger werd ook een stootkuur dexamethason gegeven maar dit zorgt voor een slechtere uitkomst en meer complicaties en wordt dus niet geadviseerd.

Subarachnoidale bloeding

Een subarachnoidale bloeding is een bloeding tussen de arachnoidea en de pia mater.

Kenmerkend voor een subarachnoidale bloeding is de peracute hoofdpijn.

De meest voorkomende oorzaak van een niet traumatische subarchnoidale bloeding is ruptuur van een aneurysma.

Voorkeursplaatsen van aneurysma's zijn de a. communicans anterior, de a. cerebri media en de a. carotis interna.

Grotere anuerysma's hebben een groter ruptuur risico dan kleinere.

Aneurysma's in de achterste circulatie hebben een groter ruptuur risico dan aneurysma's in de voorste circulatie.

De diagnostiek bestaat uit een CT-scan.

Indien de CT-scan een subarachnoidale bloeding laat zien, kan meteen een CT-Angiografie gedaan worden om te kijken of het aneurysma ook opgespoord kan worden.

Uiteindelijk zal een angiografie nodig zijn om het aneurysma goed te kunnen beoordelen en om te bekijken welk behandeling voor het aneurysma het meest geschikt is.

Er zijn twee behandelmethodes voor het aneurysma zelf, namelijk clippen door de neurochirurg of coilen door een vasculaire neurochirurg of radioloog. Aan de hand van karakteristieken van het aneurysma wordt de beste behandeling bepaald.

Het liefst vindt deze behandeling zo snel mogelijk plaats om risico op een tweede bloeding te voorkomen.

Op onderstaande scan is een clip te zien.

Na behandeling moet het behandeld anuerysma vervolgd worden om te kijken of de clip of de coil afdoende zijn werk blijft doen.

Sinustrombose

Sinustrombose ontstaat door afsluiting van een afvoerend bloedvat van de hersenen. De officiele term is cerebrale veneuze sinustrombose (CVST).
Een sinustrombose heeft een incidentie van 0,5-1% van alle beroertes. De hoogste incidentie ligt tussen de leeftijd van 30 en 50 jaar. Vrouwen hebben een drie keer grotere kans om een sinustrombose te krijgen dan mannen.

De meeste voorkomende lokalisatie van de sinustrombose is de sinus sagitalis superior. Dit zal deels ook komen omdat deze het meest klachten veroorzaakt en reden is voor diagnostiek.

Door de trombus in de vene wordt de afvoer van bloed uit de hersenen belemmert. Hierdoor ontstaat er stuwing van bloed, waardoor veneuze herseninfarcten en intracerebrale en extracerebrale bloedingen kunnen ontstaan. Ook kan de liquorafvloed belemmerd worden waardoor een hydrocefalus kan ontstaan. Daarnaast ontstaat er vaak hersenoedeem.

De symptomen van een sinustrombose ontstaan vaak acuut of subacuut, maar kunnen soms ook een chronisch beloop hebben.

De meest voorkomende oorzaken van een sinustrombose zijn een KNO-infectie (zoals mastoiditis), het kraambed en medicatie gebruik.

Om de diagnose te stellen wordt een CT-scan gemaakt. Deze kan geheel zonder afwijkingen zijn.

Indien er contrast gegeven wordt, kan bij een trombose in de sinus sagittalis superior gezien worden dat deze niet opvuld. De driehoek onderin de CT-scan is niet gevuld, dit wordt een empty delta sign genoemd.

Door de stuwing kunnen veneuze infarcten ontstaan die gemakkelijk kunnen gaan bloeden.

Met behulp van een speciale CT-opname de CT-V kan de trombose in de sinus sagittalis worden afgebeeld.

Het is ook mogelijk om een MRI/MRV te maken. Zowel CT als MRI-scan zijn even goed in het opsporen van een sinustrombose. Een MRI-scan is beter in het opsporen van een corticale vene trombose dan de CT-scan.

Hypertensieve encefalopathie

Postanoxische encefalopathie

Referenties

1. Biemond cursus cerebrovasculaire aandoeningen 2019
2. Dexamethasone versus Surgery for Chronic Subdural Hematoma. Miah IP, Holl DC, Blaauw J, Lingsma HF, den Hertog HM, Jacobs B, Kruyt ND, van der Naalt J, Polinder S, Groen RJM, Kho KH, van Kooten F, Dirven CMF, Peul WC, Jellema K, Dammers R, van der Gaag NA; DECSA Collaborators. N Engl J Med. 2023;388:2230-2240

Laatst bijgewerkt: 19 oktober 2023 voorheen: 16 augustus 2023 voorheen: 26 april 2023 en 28 december 2019

Auteur: JH Schieving